Osteomielitis primaria y artritis supurada causada por Staphylococco coagulasa negativo

Se presenta un neonato que desarrolló osteomielitis primaria y artritis séptica en ausencia de catéteres centrales.Autor: Dres. Eggink BH, Rowen JL Fuente: Division of Neonatology, Department of Pediatrics, University of Texas Medical Branch at Galveston, Galveston, TX, USA. Pediatr Infect Dis J. 2003 Jun;22(6):572-3.

Desarrollo

Los Staphylococccos Coagulasa-negativos son la principal causa mayor de infección nosocomial en los pacientes en unidades de cuidado intensivos neonatales. Estas infecciones normalmente se relacionan a la presencia de dispositivos intravasculares. La osteomielitis en el período neonatal es rara,  con una incidencia relativa de 1 a 3 por 1000 admisiones en unidades de cuidados intensivas neonatales (UCIN). La artritis supurativa concomitante es una complicación bien reconocida, facilitada por la presencia de vasos transepifisarios que normalmente desaparecen entre los 2 a 18 meses. La  diseminación hematógena es la responsable en la mayoría de los casos de osteomielitis infantil, pero infecciones del hueso secundario a la  inoculación directa de bacterias puede ser el resultado de electrodos de monitoreo fetal intrauterino, venopunturas o punciones de talón o del dedo gordo del pie para muestras de sangre. 
 
El Staphylococco coagulasa-negativo (SCN) es una causa importante de infecciones  nosocomiales en situaciones clínicas que involucran catéteres intravasculares.  Las tasa de infección nosocomial son mas altas en UCIN. De las 21 especies de SCN el Staphylococcus epidermidis es frecuentemente el mas aislado causando 72 a 88% de episodios de infección. Los neonatos tienen cuantitativamente así como cualitativamente un sistema de defensa de comprometido, incluso con un pool de neutrófilos disminuido, disminución de las células progenitoras de médula ósea, alteración en la función de los granulocitos y específicamente, actividad de opsonización del suero disminuida para el S.epidermidis. A pesar de la ocurrencia común de bacteriemia por ECN, osteomielitis concomitante con  artritis séptica raramente ocurren.
Presentación del caso:
Un 1175-g infante masculino se entregó a una edad del gestational de 31 semanas nacido por cesárea primaria relacionada a preeclampsia maternal complicado por el síndrome de HELLP (hemolisis, elevación de la enzimas hepáticas y plaquetas bajas) y desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetales. La madre tenía una pesquisa de drogas en orina positiva para cocaína así como pruebas positivas bajas para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis por sonda de ADN al momento del parto. Recibió una dosis de dexametasone y una dosis de penicilina iv 4 hs. antes del parto. Al nacimiento el líquido amniótico estaba teñido de sangre, lo que hacía pensar en en abrupción placentaria crónica. El Apgar al minuto y a los 5 era 8 y 9, respectivamente. Debido a la desaturación, posiblemente relacionada al tratamiento de la madre con sulfato del magnesio, el infante se manejó con presión positiva continua nasal durante 6 días. La radiografía de tórax inicial mostró opacidad difusa sin evidencia de síndrome de distres respiratorio, con la mejoría subsecuente en las radiografías posteriores. 
 
El paciente recibió un 48-hs de ampicilina y gentamicina por sospecha clínica de sepsis. Los cultivos de sangre eran negativos. No se realizó cateterismo umbilical y los antibióticos fueron administrados a través de un catéter iv periférico. El infante también recibió una dosis de 50-mg/kg de ceftriaxone en el primer día de vida y un curso de 7-día de etilsuccinato de eritromicina para el tratamiento de la N. gonorrhoeae y C. Trachomatis materna, respectivamente. En la combinación con alimentación enteral creciente, empezando en día 4 de vida, el paciente recibió nutrición parenteral total durante 13 días a través de un catéter iv periférico desde el día 2 de vida. 
 
En el día 14 tres o cuatro lesiones vesiculares pequeñas eran notadas en el lado derecho del infante. El Herpes simplex virus y los cultivos bacterianos eran negativos, como la prueba de detección directa del antígeno para el virus Herpes simplex. Las lesiones se resolvieron espontáneamente dentro de un par de días. Cuatro días después el paciente desarrolló conjuntivitis del ojo izquierdo con edema del párpado y secreción profusa. El cultivo de esta secreción desarrolló Stafilococo coagulasa negativo, susceptible sólo la vancomicina. Las conjuntivitis trataron con éxito con ungüento de eritromicina. 
 
En día 22 de vida, durante una sesión de terapia oscupacional diaria, el paciente se puso muy irritable. El terapeuta era incapaz de extender la pierna izquierda del paciente que se encontraba en flexión y lateralización esterna. El examen físico reveló un hinchazón ligera de la articulación de la cadera izquierda, pero sin eritema, el niño estaba afebril. El examen ecográfico de la cadera mostró un aumento del espacio articular de cadera izquierda, sugestivo de artritis supurada. No existían cambios radiológicos óseos. El recuento de glóbulos blancos era de 25.5 × 103/mm3 con 53% de PMN, 2% en cayados y 7% monocitos. Plaquetas de 622 × 103/mm3 y la hemoglobina y hematocrito eran 13.2g/dl y 36.9%, respectivamente. No se intentó la colocación del catéter o venopuntura femorales. 
 
Pus franco fua aspirado de la articulación de cadera izquierda, y el Gram de dicho líquido mostró cocos Gram positivos. Tanto el cultivo del líquido articular como los hemocultivos resultaron positivos para SCN, meticilino resistente pero susceptible a la vancomicina y trimetoprima-sulfametoxazol. El paciente recibió un curso de 28-días de vancomicina. La radiografía de cadera repetida a las 2 semanas de iniciado el tratamiento  revelaba reacción perióstica en la metáfisis proximal del fémur izquierdo, consistente con resolución de la osteomielitis. El infante fue dado de alta en buenas condiciones clínicas.
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.Discusión

La bacteremia por SCN y otras infecciones invasivas ocurren predominantemente en los neonatos prematuros con bajo peso al nacer de edad gestational <35 semanas quienes tienen inmaduros el sistema inmunológico. La colonización mucocutánea con SCN ocurre rápidamente en neonates admitidos en la UCIN, ya que el 78% de los neonatos de muy bajo peso de nacimiento tienen colonización nasofaríngea en la segunda semana de vida. La terapia antibiótica previa es en general un factor de riesgo para la sepsis nosocomial. Por consiguiente una infección invasiva por SCN en un prematuro de 31-semanas con muy bajo peso al nacer 3 después del tratamiento con los múltiples antibióticos por sospecha clínica de sepsis así como por el tratamiento de la infecciones por N. gonorrhoeae y C. Trachomatis maternas, no es una ocurrencia rara.
En contraste con la bacteremia por SCN, la osteomielitis y la artritis séptica por SCN son sumamente raras. Solo dos casos previos a este fueron informados. Los dispositivos intravasculares están involucrados en casi la mitad de las infecciones por SCN,  considerando que este paciente no tenía catéteres indwelling. El niño recibió nutrición parenteral total a través de un catéter iv periférico durante 13 días pero no desarrolló los síntomas hasta después de 7 días. Aunque la administración de lípidos iv y SCN  bacteremia son fuertemente asociados en el neonates, el tiempo de la inducción para la bacteremia es según informes recibidos corto y a menudo menor de 1 día. La revisión de los estudios del laboratorio quincenales rutinarios reveló un aumento persistente súbito en recuento de glóbulos blancos de 15.9 a 21.2 × 103/mm3 4 días antes del inicio de síntomas. Esto es a menudo concordante con la presentación indolente de la bacteremia por SCN. 
 
Como en este caso, la osteomielitis en el neonato es a menudo insidiosa en el inicio. Signos focales en el miembro afectado como disminución del movimiento, sensibilidad e hinchazón con y sin enrojecimiento se encuentra en 77% de casos. La fiebre es una señal inestable, ocurriendo en sólo en el 33% de infantes. Informes difieren en las variables clínicas y de laboratorio que acompañan a la bacteremia por SCN. Un estudio encontró que una proporción de neutropilos inmaduros total mayor de 0.2 y una proteína C-reactiva elevada es significativamente más común en los infantes con bacteremia por SCN, 5 considerando que otros encontraron que la leucocitosis es un indicador inestable. En este caso la leucocitosis se observó sin el aumento de las células inmaduras. 
 
La resistencia antibiótica múltiple es un hallazgo clínico común entre los SCN, sobre todo en cepas que causan enfermedad comparadas con las cepas contaminantes lo que indica el origen hospitalario de la cepa y su potencial patogenicidad. Esto concuerda con el hallazgo de que el SCN responsable de la osteomielitis y la artritis séptica en el paciente presentado era meticilino-resistente. El SCN que se cultivo 4 días antes de la secreción conjuntival mostró un modelo de resistencia diferente, indicando que no había ninguna asociación entre la conjuntivitis y la infección del esqueleto. 
 
Este caso es el primero que describe la asociación de osteomielitis y artritis supurada en un neonato pretérmino que confirma que estos commensales mucocutaneos pueden causar infecciones invasivas serias en los pacientes de UCIN en ausencia de catéteres centrales. 

Infecciones de la articulación esternoclavicular

Infecciones de la articulación esternoclavicular

El tratamiento óptimo sigue siendo quirúrgico. Aunque la aspiración con aguja o la simple incisión y drenaje combinadas con antibióticos intravenosos también han sido descritas

Autor: Kachala SS, D’Souza DM, Teixeira-Johnson L, Murthy SC, Raja S, Blackstone EH, Raymond DP Ann Thorac Surg 2016; 101(6): 2155-2160

Introducción

La articulación esternoclavicular (AEC) es una unión sinovial y la única articulación entre el esqueleto axial y apendicular superior. La articulación incluye la clavícula medial, el manubrio superior y el primer cartílago costal. Una cápsula fibrosa densa adyacente con un disco fibrocartilaginoso divide la articulación en dos espacios sinoviales y brinda estabilidad. Ramas de la arteria torácica interna y las arterias supraescapulares son la fuente primaria de irrigación de la articulación. Al igual que otras articulaciones sinoviales, la AEC es susceptible de artritis, subluxación e infección [1].

La artritis séptica de la AEC es una condición rara con una incidencia desconocida. Las causas incluyen diseminación hematógena de la bacteria a la articulación, extensión directa desde una infección aledaña (por ej., un catéter venoso central infectado), e inoculación directa. Los factores de riesgo previamente descritos incluyen el uso de drogas intravenosas, diabetes mellitus, existencia de una infección primaria en otro sitio, trauma y catéter venoso central infectado [2]. La práctica actual está basada en la opinión experta y en pequeñas series de casos, debido a la rara presentación de esa condición.

El tratamiento óptimo de la infección de la AEC sigue siendo quirúrgico. Aunque la aspiración con aguja o la simple incisión y drenaje combinadas con antibióticos intravenosos han sido descritas [3], Song y col. [4] de la Universidad de Pennsylvania, observaron una tasa de fracaso del 83% en pacientes tratados con una simple incisión y drenaje, en comparación con un 100% de curación en pacientes tratados con resección formal de la articulación y colgajo pectoral de avance ipsilateral con cierre primario, en una población no randomizada.

No sorprendentemente, como resultado del rechazo instintivo de los cirujanos a cerrar el espacio de una herida infectada, la resección de la articulación con terapia de presión negativa sobre la herida (TPNH) es usada típicamente en la era actual [5]. Los autores de este trabajo revisaron su experiencia en una única institución con la resección de la AEC por artritis séptica, para examinar las características presentes en esa enfermedad, comparando la cobertura con un colgajo muscular y cierre primario, con la TPNH, y evaluando el impacto funcional a largo plazo de la resección articular.

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Pacientes y métodos

Pacientes

Se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes que fueron sometidos a manejo quirúrgico por infecciones de la AEC en la Cleveland Clinic, desde 1992 hasta 2012. El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional. Los pacientes fueron identificados utilizando los códigos quirúrgicos de la Current Procedural Teminology (CPT), los registros operatorios del cirujano y una base de datos institucional mantenida prospectivamente. Los pacientes que tenían una esternotomía mediana previa, necrosis por radiación y cirugía cervical o del opérculo torácico, fueron excluidos del estudio. La obesidad fue definida como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2.

Todos los pacientes recibieron un cuestionario por escrito y tuvieron una entrevista telefónica directa, para evaluar la discapacidad física después de la resección de la articulación, utilizando QuickDASH [6,7]. El QuickDASH es un cuestionario validado diseñado para medir la función física y los síntomas en pacientes con alguno o varios trastornos musculoesqueléticos del miembro superior.

El cuestionario es punteado desde 0 a 100, indicando los puntajes más altos una mayor discapacidad. Todos los datos de los pacientes y del seguimiento alejado fueron recolectados de los registros médicos electrónicos de la institución, cuestionarios por escrito o entrevista directa con el paciente. Los datos del estudio fueron manejados usando las herramientas de captura de datos electrónicos REDCap, alojada en la Cleveland Clinic.

Técnicas quirúrgicas

Se comparó el cierre diferido con el cierre primario de la herida quirúrgica en los pacientes que fueron sometidos a resección completa de su AEC. Primero, se realiza una incisión en J o en “palo de hockey” sobre la porción medial de la clavícula y se la extiende a lo largo de la línea media. Las cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo son separas de su inserción (Fig. 1). El tercio medial de la clavícula, hemimanubrio y el extremo medial de la primera costilla son removidos (Fig. 2). La disección subclavicular se realiza cerca del hueso para evitar lesionar la vena subclavia subyacente. El tejido necrótico e inflamado debe ser debridado agresivamente.

La infección puede extenderse bien dentro del opérculo torácico y del espacio pleural. Se usa frecuentemente el lavado pulsado para una irrigación vigorosa después del debridamiento. La decisión de realizar un cierre primario o permitir un cierre por segunda intención es tomada por el cirujano. El cierre primario requiere el avance de un colgajo del músculo pectoral ipsilateral, brindado el tejido para cubrir el espacio debridado. Eso puede ser realizado de una manera limitada, movilizando el tercio superior del pectoral mayor lateralmente al surco delto-pectoral y la fijación medial al esternón (aproximadamente el tercer espacio intercostal), como fuera descrito previamente por Song y col. [4].

Alternativamente, todo el músculo pectoral puede ser liberado de sus fijaciones a la pared torácica, manteniendo su pedículo vascular [9]. El pectoral movilizado es suturado de manera libre de tensión para brindar una cobertura apropiada de las estructuras óseas. Se colocan drenajes aspirativos cerrados (Blake) profundamente al músculo pectoral.

La remoción del drenaje se basa en el débito y en la evaluación clínica del cirujano actuante. El cierre diferido es efectuado ya sea con TPNH o empaquetado con gasas embebidas en solución salina. La articulación resecada es enviada para revisión anatomopatológica y obtención de los cultivos apropiados para guiar la terapia antibiótica. Se coloca un cabestrillo a los pacientes para soportar el hombro en el período postoperatorio temprano.

•    FIGURA 1: Ilustración de la separación del músculo pectoral para la resección quirúrgica.

•    FIGURA 2: Se muestran los bordes del margen de resección

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Resultados

Cuarenta pacientes fueron sometidos a resección de la AEC por infección. La edad media fue de 57 ± 12 años, comprendiendo a 28 hombres y 12 mujeres. La obesidad (IMC > 30 kg/m2) fue documentada en el 35% de los pacientes y la diabetes mellitus en el 27,5%. Interesantemente, la insuficiencia renal crónica, catéteres permanentes y abuso de drogas intravenosas, cada uno fue responsable por menos del 15% del total de la población.

El dolor fue el síntoma predominante, reportado en el 93% de los pacientes, seguido de cerca por el edema localizado (75%) y la fiebre (45%). Un tercio de los pacientes (28%) tenía un trayecto fistuloso con drenaje. Veintiséis pacientes (65%) tuvo bacteriemia documentada antes de la intervención quirúrgica. La infección de la AEC es considerada una infección secundaria resultante de la diseminación hematógena de los organismos en la articulación.

El análisis de las infecciones concomitantes presumidas como el origen de la bacteriemia reveló que las infecciones musculoesqueléticas y de la piel y tejidos blandos eran responsables por la mayoría de las infecciones (40% y 25%, respectivamente). Aunque el curso preoperatorio y la evaluación variaron entre la cohorte, la tomografía computada fue realizada casi uniformemente en todos los pacientes para evaluar la AEC (93% de los pacientes).

La imagen en la tomografía computada identificó aumento del líquido articular y absceso en 24 pacientes (60%). La resonancia magnética fue obtenida en 9 pacientes (23%). Ocho pacientes (20%) tuvieron una intervención antes de la resección de la articulación. La misma fue desde la aspiración de la articulación, incisión y drenaje, hasta el debridamiento incompleto de la articulación.

Todos los pacientes fueron sometidos a la resección de la AEC afectada, incluyendo el tercio medial de la clavícula, el hemimanubrio ipsilateral y la parte proximal de la primera costilla ipsilateral. Después de la resección, 25 pacientes fueron manejados con cuidados sobre una herida abierta, predominantemente con TPNH (19 pacientes; 79%).

Los 15 pacientes restantes fueron tratados con cierre primario después de la resección de la articulación. La media de la estadía global desde la cirugía hasta el egreso fue de 8,5 días. No hubo muertes intrahospitalarias y la mortalidad dentro de los 30 días fue cero. Hubo tres complicaciones reportadas de la herida, incluyendo dehiscencia o seroma y cuatro infecciones recurrentes que requirieron tratamiento adicional. Durante el seguimiento subsiguiente, se encontró un total de 10 muertes, lo que llevó a una sobrevida a 5 años del 67% después de la resección.

El cultivo de tejidos de los especímenes resecados aisló un organismo en 39 pacientes (96%). La flora microbiológica consistió en Staphylococcus aureus (23; 58%), S. aureus meticilino resistente (SAMR) (6; 15%), Streptococcus spp (4; 10%), especies gram negativas (3; 8%) y anaerobios (3, 8%). La selección y duración de los antibióticos fue manejada por el consultante en enfermedades infecciosas. Los antibióticos postoperatorios fueron prescritos por un promedio de 5,5 semanas de antibióticos intravenosos y 10,6 semanas de antibióticos orales.

Las características clínicas de los pacientes sometidos a cierre primario diferido no tenían diferencias significativas. Proporciones similares de pacientes presentaron dolor, edema, trayecto fistuloso, abscesos y osteonecrosis, y fueron sometidos a esa estrategia quirúrgica. La mayoría de los pacientes fueron estudiados con tomografía computada. La bacteriemia y la enfermedad renal (cualquier elevación de la creatinina > 1,5 mg/dL) fueron observadas en una proporción mayor de los pacientes que tuvieron un cierre diferido de la herida.

La duración de la estadía después de la resección, la de la antibioticoterapia y las complicaciones de la herida fueron similares entre el cierre diferido versus el primario. No se observaron diferencias estadísticas en las complicaciones de la herida o en las infecciones recurrentes entre los dos grupos.

Treinta de los 40 pacientes recibieron un cuestionario QuickDASH por escrito y una entrevista telefónica directa para evaluar la discapacidad física después de la resección de la articulación. Once pacientes aceptaron subsecuentemente una entrevista telefónica.

El puntaje QuickDASH medio postoperatorio fue de 19 ± 6,8, lo que cae dentro del rango de discapacidad o limitación física mínima o ausente. La comparación de los pacientes con cierre primario con un colgajo del músculo pectoral versus aquellos con cierre por segunda intención sin colgajo muscular, no reveló una diferencia significativa en la discapacidad funcional (19 ± 4,4 versus 20 ± 8,2; p = 0,64).

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Comentario

La infección de la AEC es rara y se desconoce la verdadera incidencia de esa afección. Bar-Natan y col. [3], reportaron que las infecciones de la AEC son responsables por el 0,5% de las admisiones con infección ósea o articular en una única institución. La práctica actual se basa en la opinión experta y en pequeñas series de casos, como resultado de la rara presentación de esa condición. Aunque algunos investigadores han reportado intentos de manejo menos invasivo, se prefiere un abordaje quirúrgico agresivo en el tratamiento definitivo de la infección de la AEC. Song y col. [4], de la Universidad de Pennsylvania, evaluaron la cuestión del abordaje óptimo para el tratamiento, con una evaluación retrospectiva de 7 pacientes.

Observaron que las medidas conservadoras, incluyendo antibióticos, drenaje quirúrgico y debridamiento, fueron llevadas a cabo en 6 de esos pacientes, con una tasa de fracaso del 83%. La resección de la articulación con un colgajo de avance del músculo pectoral y cierre primario, resolvieron exitosamente la infección en cada uno de esos pacientes. En consecuencia, esos autores concluyeron que la resección agresiva de la articulación estaba indicada para todas las infecciones de la AEC excepto las más menores.

En contraste, un meta-análisis de la resección de la AEC realizado por Ross y Shamsuddin [2], incluyendo 180 casos reportados, reveló el manejo médico en el 42% de los casos con una tasa de fracaso del 15%. De los pacientes tratados quirúrgicamente, el 47% tuvo un debridamiento limitado y el 53% restante fue sometido a una resección más agresiva. Desafortunadamente, la tasa de éxito de esos procedimientos no fue brindada y, por lo tanto, no pueden efectuarse conclusiones significativas.

El abordaje de los autores del presente trabajo consiste en la resección de la articulación en todos los pacientes que puedan tolerar la intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica limitada o la aspiración de la articulación pueden estar justificadas cuando el diagnóstico está en cuestión; una vez que la infección está documentada, los autores creen que la resección está garantizada para alcanzar un control óptimo del origen.

La resección de la articulación permite y facilita el debridamiento del tejido local, que puede albergar un extenso tejido infectado que quedaría oculto si se realiza un debridamiento limitado. Este mismo abordaje es recomendado para otras prácticas quirúrgicas [4,5]. Puri y col. [5], de la Universidad de Washington, evaluaron retrospectivamente a 20 pacientes con infección de la AEC y compararon los resultados en los pacientes tratados con cobertura mediante colgado del músculo pectoral y cierre primario, en oposición a la resección de la articulación y terapia con la herida abierta. Observaron menos procedimientos no planificados en el grupo abierto, una tendencia hacia una estadía hospitalaria más corta y menos complicaciones de la herida.

Adicionalmente notaron que el grupo abierto requirió una mediana de 12 semanas de cuidados de la herida, aunque la TPNH ha simplificado ese proceso. En el presente estudio, se observó una tasa mayor de procedimientos no planificados y tasas más altas de infección recurrente en el grupo abierto, Los autores concluyeron que la resección y debridamiento, ya sea con cierre primario o con manejo abierto de la herida, son medios aceptables para manejar esta enfermedad. Claramente, la selección de los pacientes tiene un rol mayor y desvía significativamente los datos de esas evaluaciones retrospectivas. El manejo abierto de la herida parece preferible en pacientes con alto riesgo, tales como aquellos con extensas comorbilidades médicas, enfermedad crítica, inmunosupresión o coagulopatía.

Los pacientes con extensa contaminación de tejidos blandos    se benefician frecuentemente con las operaciones de “segunda mirada” (second look) para evaluar la adecuación del debridamiento. No obstante, el manejo abierto de la herida compromete al paciente a una supervisión postoperatoria más extendida, costos adicionales por servicio de cuidados médicos en el hogar, y la carga del curso del tratamiento de la herida sobre su calidad de vida.

La operación de segunda mirada puede brindar una oportunidad para el cierre primario diferido con colgajo muscular, si el cirujano está satisfecho con el lecho de la herida después de la resección y debridamiento previos. El riesgo aumentado de seroma en esa población es esperable dado el espacio significativo generado por la movilización pectoral, en contraste con la improbabilidad de un seroma en una herida abierta. En contraste con Puri y col. [5], en este trabajo se observaron tasas similares de complicaciones de la herida e infecciones recurrentes en los dos grupos. Basado en la experiencia de los autores, el cierre primario es una opción en pacientes apropiadamente seleccionados que se benefician subsecuentemente con una atención postoperatoria simplificada.

Notablemente, no hubo mortalidad en el postoperatorio inmediato y dentro de los 30 días de la cirugía. Hallazgos similares fueron reportados por Puri y col. [5]. Dadas las significativas comorbilidades en esa población, los autores esperaban observar una declinación en la sobrevida global después de la resección. Durante el subsiguiente seguimiento se observó un total de 10 muertes, con una tasa de sobrevida a 5 años del 67% después de la resección.

Las muertes fueron atribuibles a las comorbilidades. No hubo episodios ulteriores de infección de la AEC. Es interesante señalar que esa sobrevida fue similar a la de los pacientes que fueron sometidos a un intento de tratamiento quirúrgico curativo para cáncer de pulmón no a células pequeñas en estadio IB [10] y sugiere que la infección de la AEC podría asociarse con una mala salud.

El grado de discapacidad funcional asociado con este procedimiento ha sido reportado previamente, pero sin una evaluación objetiva [3,4,11]. Utilizando una herramienta validada para la evaluación de la disfunción de la extremidad superior, la evaluación preoperatoria reveló un puntaje QuickDASH medio de 10, que ha sido reportado previamente como normal [12]. Los autores de este trabajo observaron un puntaje QuickDASH medio de 19,3 ± 6,8 en sus pacientes después de la resección. Una discapacidad leve es reportada con un puntaje de 25.

Asimismo, se compararon los puntajes QuickDASH de los pacientes sometidos a cierre primario con colgajo de músculo pectoral, con aquellos sometidos a tratamiento con la herida abierta, no demostrándose una diferencia significativa (18,8 ± 4,4 versus 19,6 ± 8,2, respectivamente; p = 0,64). Este hallazgo aborda las preocupaciones planteadas por los opositores al cierre primario mediante colgajo muscular; específicamente, el colgajo muscular no conduce a un resultado funcional peor. Estos hallazgos son particularmente útiles para aconsejar a los pacientes antes de la intervención quirúrgica.

Las limitaciones de este estudio son inherentes a la recolección no randomizada y retrospectiva de los datos. Claramente, el sesgo en la selección impide a los autores establecer la superioridad de un procedimiento en particular. Por el contrario, sugieren que los factores clínicos son vitales para la elección de la terapia apropiada para cada paciente. Aunque el número de casos es pequeño, este estudio representa la mayor serie quirúrgica que se puede identificar en la actualidad.

La rara presentación de esta enfermedad haría difícil una evaluación prospectiva. También se tuvo una respuesta limitada al QuickDASH en las entrevistas telefónicas, a pesar de los múltiples intentos para contactar a los pacientes. Además, los autores creen que, aunque la evaluación QuickDASH preoperatoria brindada retrospectivamente por los pacientes tiene un valor limitado, han querido demostrar que los pacientes no tienen discapacidades significativas preexistentes que pudieran ser atribuidas a la operación descrita.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Artritis séptica aguda en niños

Artritis séptica aguda en niños

Revisión del tratamiento de la artritis séptica aguda en la infancia

Autor: Dres. Markus Pääkkönen, and Heikki Peltola Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 684–685

La artritis séptica aguda (ASA) en los niños es a menudo de origen hematógeno. En un entorno occidental, la incidencia anual es de alrededor de 4:100.000 niños. Los niños son más propensos que las niñas. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la cadera, rodilla y tobillo.

El Staphylococcus aureus es el agente causal más común, seguido por los patógenos respiratorios  Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Kingella kingae y Salmonella spp. son agentes de importancia regional.

Diagnóstico

Una articulación agudamente inflamada, roja, dolorosa, combinada con fiebre alta señala una potencial ASA. El movimiento está limitado en la articulación afectada y los síntomas tienden a aumentar progresivamente. El niño se niega a soportar peso cuando están involucradas las extremidades inferiores.

Este patrón clásico a menudo se ve en los casos causados por S. aureus, pero en contraste la ASA causada por K. kingae puede desarrollarse insidiosamente.

Los signos característicos de la ASA pueden ser difíciles de detectar en un niño con una articulación de la cadera séptica, pero los recién nacidos a menudo asumen una posición característica con la articulación de la cadera flexionada y en rotación externa.

La proteína C-reactiva (PCR) sérica y la velocidad de sedimentación son sensibles en el diagnóstico, pero la eritrosedimentación se modifica demasiado lento para ser útil en el seguimiento. La procalcitonina compite con la PCR,  pero su medición requiere más tiempo (la PCR sólo necesita unos pocos minutos) y es más cara.

La ecografía detecta el derrame articular y puede guiar la punción articular diagnóstica, que siempre debe realizarse.

En los niños más pequeños, el procedimiento se realiza bajo anestesia. Una secreción purulenta y una tinción de Gram positiva y/o un cultivo bacteriano confirman el diagnóstico, mientras que una citología del líquido sinovial tradicional es a menudo difícil de interpretar debido a la considerable superposición entre los diferentes tipos de artritis.

Además de las placas de agar convencionales, se requieren botellas de hemocultivo aerobio para detectar K. kingae, y aunque no se requieren técnicas especiales, se debe utilizar un sistema automatizado con capacidad de detectar este patógeno.

Tratamiento

Se instituye el antibiótico intravenoso casi siempre antes de que se identifique el agente causante por los cultivos.

El papel del S. aureus es abrumador y su patrón de resistencia local dicta la elección del antibiótico. Grandes dosis de clindamicina (≥40 mg/k/día dividido en 4 dosis iguales, cuatro veces al día) o de una cefalosporina de primera generación (≥ 150 mg/kg/día, cuatro veces al día) fueron las elecciones de los autores contra las cepas de S. aureus meticilino sensibles, pero las penicilinas estafilocóccicas probablemente funcionen bien a menos que las dosis orales excepcionalmente grandes conduzcan a diarrea.

La misma dosificación se aplica tanto a la dosificación parenteral como a la administración oral. Si no está disponible una cefalosporina de primera generación para la administración intravenosa, también se puede utilizar una cefalosporina de segunda generación como sustituto.

La clindamicina continúa siendo eficaz contra el S. aureus más resistente a la meticilina (SAMR).

La clindamicina y la vancomicina son ineficaces contra K. kingae para lo cual los β-lactámicos son buenas opciones. Curiosamente, la económica trimetoprima-sulfametoxazol está experimentando un renacimiento en el tratamiento del  SAMR. Se debe considerar la vancomicina si es común la resistencia a la clindamicina. Una alternativa costosa es el linezolide.

El neumococo y el S. pyogenes no causan por lo general problemas en términos de resistencia cuando se utilizan altas dosis. El Hib ha desaparecido en gran parte de la etiología de las ASA en regiones con vacunación a gran escala. Si este no es el caso, los niños menores de 5 años no vacunados deben recibir en forma concomitante ampicilina o amoxicilina hasta que se identifique el agente.

La duración óptima del tratamiento por vía intravenosa y oral se discutió durante décadas. La severidad de las complicaciones asociadas con la ASA ha llevado a muchos autores a recomendar largos meses de medicaciones con un período inicial intravenoso incluso de varias semanas.

En un estudio reciente, la mayoría de los casos de ASA fueron tratados 3 a 5 días por vía intravenosa seguido de 3 semanas de antibióticos orales. La guía actual de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América para SAMR establece que la duración exacta del tratamiento debe ser individualizada, pero por lo general se recomienda un mínimo de 3 a 4 semanas.

En el estudio  prospectivo y aleatorizado de los autores, un total de 10 días de clindamicina a dosis altas o una cefalosporina de primera generación fue suficiente en los casos sin complicaciones, causados por S. Aureus meticilino sensible. El tratamiento fue iniciado por vía intravenosa, por lo general por no más de 2 a 4 días, y el curso se completó por vía oral con una duración total de 10 días.

Una de las lecciones aprendidas de este gran ensayo de los autores fue que la PCR fue de gran valor, no sólo en el diagnóstico, sino también en el control del curso de la enfermedad, y en la decisión de suspender antibióticos. El punto de corte de los autores se fijó en 20 mg/L; una vez que se alcanza este nivel, se detiene la medicación, siempre que la mayoría de los síntomas y los signos hubieran desaparecido. Esto ocurrió generalmente en una semana más o menos. En los casos de osteomielitis concomitante, los autores habitualmente extendieron el tratamiento a 20 días.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que un curso de tratamiento de 10 días no es universalmente aceptado como estándar de atención; una de las razones es que todavía no ha sido probado en casos de SAMR. Por ello, los autores recomiendan, al menos hasta ahora, el curso de 10 días sólo para niños previamente sanos después de la edad neonatal cuya ASA no se deba a un agente como Salmonella (poco común en escenarios occidentales).

Estos pacientes, como los recién nacidos y los que tienen una inmunodepresión, probablemente necesitan tratamiento individualizado. Los anti-inflamatorios no esteroides se administran a discreción del médico tratante. La dexametasona como adyuvante parece acelerar ligeramente la recuperación sin reducir la frecuencia o la extensión de las complicaciones.

Complicaciones

Debido a que puede ocurrir aún un triste resultado en la ASA complicada, como muerte, necrosis avascular de la cabeza femoral, artrosis, y otros, tienen que ser tomados en cuenta algunos otros aspectos.

El pronóstico empeora si el niño se presenta tarde después de que se ha desarrollado la destrucción significativa del cartílago. Un retraso de más de 5 días a partir de la aparición de los síntomas parece afectar negativamente la recuperación, y tal espera es lamentablemente común en los países en desarrollo.

En los Estados Unidos, el SAMR USA300 y el gen Panton-Valentine de la leucocidina se asociaron con una enfermedad severa con una duración más larga de la fiebre. Se recomienda el tratamiento antibiótico extendido para SAMR, pero faltan ensayos prospectivos. En la serie de los autores, los casos de S. Aureus meticilino sensibles fueron tratados como los causados por otros agentes, y no hubo diferencia en el resultado.

Enfoque práctico para el tratamiento y conclusiones

La aproximación de los autores a la ASA potencial de la niñez es sencilla: se lleva a cabo una aspiración articular diagnóstica (bajo anestesia al menos en los niños más pequeños) y si se diagnostica ASA, se instituye clindamicina o una cefalosporina de primera generación, primero por vía intravenosa durante unos pocos días, y a continuación, por vía oral un mínimo de 10 días.

Sin embargo, se utilizan para estos antibióticos dosis excepcionalmente grandes (≥40 o ≥150 mg/kg/día hasta una dosis máxima diaria de 2-4 g o ~3g, respectivamente) y un régimen de cuatro veces al día en función del tiempo. Una vez que la PCR disminuye por debajo de 20 mg/L, el antibiótico generalmente puede suspenderse si la mayoría de los síntomas y los signos se alivian.

Los pacientes que no han respondido pueden eventualmente beneficiarse de un tratamiento prolongado. Debido a que las secuelas se pueden desarrollar insidiosamente, se recomienda un seguimiento durante al menos un año.

Dicho todo esto, las complicaciones o desviaciones del curso esperado de la enfermedad pueden ocurrir en la medicina. Sin embargo, los casos difíciles de tratar son una minoría y pueden detectarse por lo general con herramientas simples tales como las determinaciones secuenciales de PCR.

Comentario:

La presente actualización en artritis séptica aguda en la infancia orienta sobre las principales etiologías descriptas en la bibliografía, y los tratamientos empíricos iniciales recomendados. Se debe pensar el diagnóstico en forma precoz para instaurar el tratamiento y planificar el seguimiento por la posibilidad de presentar complicaciones a largo plazo.

Es necesario conocer la epidemiología local para adaptar los tratamientos y la duración del mismo al lugar de trabajo en el que cada uno se desarrolla.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa