Emergencias hipertensivas en el embarazo

Emergencias hipertensivas en el embarazo

La HTA sigue siendo una de las causas de morbimortalidad materno-fetal en el mundo.Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.

La HTA es muy importante en la mujer embarazada como así también el tratamiento multidisciplinario, ya que sigue siendo una de las causas de morbimortalidad materno-fetal en el mundo.
La emergencia hipertensiva representa un riesgo inmediato tanto para la madre como para el feto. De ahí la importante que tienen que estar preparados para su tratamiento y para las complicaciones.
Por debajo de una HTA grave hay una enfermedad mucho más complicada (donde la HTA es solo un síntoma), compleja e impredecible, que puede llevar a que corran riesgo de vida tanto la madre como el feto.
Seguimos sin saber cuál es la etiología de esta patología, entonces si bien sabemos que en estos casos hay que interrumpir el embarazo la pregunta es ¿cuándo?, ¿cómo?
En principio, los problemas de cualquier trastorno hipertensivo grave a los que está expuesta la madre son los siguientes:

Si bien un trastorno hipertensivo grave puede estar manifestando cualquier tipo de HTA (crónica o gestacional), la preclampsia es el más grave y el que más frecuentemente puede generar estas crisis hipertensivas.
Se puede manifestar a través de:

Si bien aún no se sabe con certeza qué pasa en el cerebro de las pacientes que padecen una preclampsia o una eclampsia, la mayoría de la bibliografía considera que la pérdida de autorregulación de flujo del cerebro es la responsable de los trastornos que se producen a nivel cerebrovascular. Esto junto al pasaje de agua hacia los intersticios podrían ser la explicación de todas las manifestaciones que podría darse a nivel cerebrovascular. También la vasoconstricción en respuesta a la HTA severa, que produce isquemia, podría generar un edema citotóxico.
Lo que no está bien aclarado, y en la bibliografía hay controversia al respecto, es cuándo estas alteraciones pueden progresar a infarto, isquemia o ACV.
La patología más frecuente que se ve es leucoencefalopatía, que es un síndrome clínico radiológico que se acompaña de hipertensión arterial severa, náuseas y vómitos, que está descripto en eclampsia pero también en otras patologías: insuficiencia renal, tratamiento con inmunosupresores y PTT. Este síndrome se puede observa muy bien por RM por perfusión y antecedería a la HTA severa.
Lamentablemente cuando el cuadro progresa o se produce hemorragia, que no es lo más frecuente, tiene una alta mortalidad materna.
Cuando estas pacientes tienen una complicación por HTA severa o por preclampsia, la presencia de hemorragia ya sea cortical como subcortical, en forma masiva o petequias es causal de muerte.
Otro cuadro que se asocia a HTA es el desprendimiento de placenta.
Los obstetras, le tememos mucho a ese cuadro porque es impredecible y porque dependiendo del porcentaje del desprendimiento de placenta, va a continuar o no la vida fetal.
Lo que se sabe es que si el desprendimiento es masivo o en un porcentaje alto y la paciente ingresa con el feto muerto, las posibilidades de complicaciones severas en la madre son mucho más frecuentes.
Otro fantasma de la preclampsia es el bajo peso al nacer de estos niños, tanto por prematurez como por retardo del crecimiento intrauterino. Por este motivo es muy importante tener sala de cuidados intensivos neonatal cuando tratamos a una paciente con patología severa.
Objetivos del tratamiento:
Es evidente que la primera conducta que se debe asumir cuando ingresa una paciente con estas características es disminuir la HTA severa, para  prevenir las complicaciones antes mencionadas.
En la bibliografía desde hace muchos años se recomienda una estrategia basada en el diagnóstico (sin demora), estabilización (adecuada) y conducta obstétrica (oportuna).
El diagnóstico debe estar basado en la presión arterial diastólica con valores iguales o mayores a 110 mmHg y presión sistólica con valores iguales o mayores a 160 mmHg, además de la presencia de compromiso de órgano blanco.

Estos síntomas acompañados de los valores de presión arterial antes mencionados hacen el diagnóstico de una crisis hipertensiva en las embarazadas.
Es importante aclarar que la HTA a veces puede no dar síntomas, motivo por el cual en clínica médica se la llama “el asesino silencioso”. Pero en general las pacientes manifiestan alguna sintomatología.
Por supuesto se deben indicar exámenes de laboratorio y estudios complementarios dirigidos a la investigación de la repercusión parenquimatosa de la enfermedad.

Una vez hecho el diagnóstico la estabilización es el primer paso.
Los obstetras en general, y dependiendo del lugar donde nos encontremos, tendemos a tratar de dar un tratamiento de forma rápida o de interrumpir la gestación si están graves.
Sin embargo, siempre primero debemos intentar estabilizarlas y para ello se requiere que esté internada en un lugar con una complejidad adecuada, para poder hacer una correcta evaluación clínica materno-fetal, con pruebas de laboratorio durante las 24 hrs y con un correcto tratamiento farmacológico.
Tratamiento médico Nivel III significa:

- Disponibilidad de rayos las 24 hrs.
- Laboratorio
- Disponibilidad de sangre
- Terapia intensiva materna
- Terapia intensiva neonatal
Lo primero que hay que hacer es disminuir la presión arterial y prevenir las convulsiones.
No obstante, debemos tener en cuenta que la disminución brusca de la presión arterial puede producir consecuencias muy graves en el feto por la disminución del flujo placentario, pero también para la madre.
Por lo tanto, disminuir la presión arterial de forma paulatina y lenta.
Hay que tener cuidado con la combinación de antihipertensivos, que por lo general son propuestos por el servicio de cardiología, y la interacción medicamentosa para no producir iatrogenia.
Es muy importante que la disminución de la presión se haga de forma lenta, el objetivo no es que la paciente quede normotensa. Lo que queremos es que bajen un poco los valores para que salga de la emergencia.
Si bien en la literatura se habla de no bajar la presión arterial diastólica más allá de 95 o 100 mmHg, lo sugerido es que la misma no debe ser menor de 90 mmHg.
A veces el feto está perfundido porque la madre está hipertensa, pero al bajarle la presión de forma abrupta se cierra el vaso y el mismo queda con hipoxia.
Estas drogas para el tratamiento no son totalmente inocuas. Todas ellas son perjudiciales para el feto, porque todas ellas van a disminuir el flujo útero-placentario.
La droga de elección de primera línea es el labetalol, que tiene la ventaja que se puede usar de forma parenteral y en 5-10 minutos tiene su efecto máximo. Es decir, es una droga segura y efectiva.
La hidralazina tiene un efecto totalmente diferente, porque es un vasodilatador y si bien tiene bastantes efectos colaterales, es otro hipotensor de primera línea, muy usado en el mundo.
En el país se usa mucho la clonidina, aunque no es lo mejor en cuanto a la respuesta y efectividad, además de tener efectos secundarios bastante indeseables.
Lo mismo sucede con la nifedipina, que además tiene la desventaja de que sólo se puede administrar de forma oral y por lo tanto la paciente tiene que estar conciente para podérsela administrar.
Además al no ser sublingual tiene un efecto acumulativo que no podemos manejar.
Con respecto a los fármacos de manejo oral para mantenimiento, las recomendaciones son:
- Alfa metil dopa
- Labetalol
- Atenolol
- Amlodipina
En cuanto a la prevención de las convulsiones, la literatura le da un amplio respaldo al sulfato de magnesio sobre cualquier otro anticonvulsivante, porque disminuye la morbimortalidad materna y por ser beneficioso para la madre y el feto a corto y largo plazo.
Recomendamos su administración por vía endovenosa con un mantenimiento mínimo de 24 hrs. (en general las pacientes permanecen 48 hrs. con el sulfato de magnesio).
También el sulfato de magnesio está recomendado para las convulsiones post-parto, porque la fisiopatología es la misma que en el pre-parto.
Dado que es una droga potencialmente letal, debe ser administrado por alguien experimentado, con un buen control de la diuresis, la frecuencia respiratoria y el flujo patelar.
Además se debe considerar el uso del antídoto (gluconato de calcio al 10%) ante signos de hipermagnesemia.
Una droga alternativa es el diazepam, que no es el anticonvulsivante ideal pero muchas veces se recurre a él. Pero no se debe abusar de este fármaco porque produce depresión neonatal y aumenta la morbilidad materna.
Sólo debe usarse ante la falta de sulfato de magnesio o cuando no se cuenta con la infraestructura adecuada para administrar éste.
Frente a la prematurez, entre las 24 a 34 semanas del feto, nosotros le administramos 24 mg de dexametasona para disminuir el distress respiratorio fetal y la hemorragia intracraneana.
Una vez realizada la evaluación materna, controlados los fluidos para evitar iatrogenia y haciendo los controles correspondientes de laboratorio, vamos a saber qué conducta obstétrica adoptar.
No asumir una actitud expectante cuando:
- La HTA severa persisten a pesar del tratamiento farmacológico
- Si hay convulsiones
- Persistencia de los síntomas
- Edema pulmonar
- Sufrimiento fetal agudo o desprendimiento de placenta
- Compromiso fetal severo
- Cuando el embarazo no llegó a las 34 semanas, en cuyo caso no se justifica poner a la madre en el riesgo de continuar con el embarazo.
A las 34 semanas en un buen centro neonatal, una vez evaluada la madurez del feto y el estado de la madre, se puede considerar la terminación del embarazo, ya sea por parto o cesárea según las características obstétricas.
Si la infraestructura no es la adecuada hay que derivar a la madre. Si la paciente está estable hay que hacer una reevaluación a las 24-48 hrs., ya que de forma abrupta pueden surgir complicaciones tanto para ella como para el feto.
Si la paciente empeora a pesar del tratamiento, se terminará el embarazo.
Entonces debemos recordar que en estos casos tiene que haber:
- Rápido acceso a la paciente, porque los primeros minutos son fundamentales
- Trabajar en equipo
- Tratar de contar con la infraestructura adecuada
- Reevaluar a la paciente cada 24 hrs.
En cuanto a la prevención, es muy poco lo que podemos hacer con la preclampsia pero sí con ciertos signos clínicos, ya que se ha demostrado que si una paciente durante el embarazo tiene HTA grave y la tratamos con antihipertensivos vamos a disminuir en un 50% la posibilidad de HTA severa y el riesgo de ACV.
Pero para que la paciente pueda ser tratada debe ir al control prenatal. Pero el problema precisamente más grande que tenemos en obstetricia en la actualidad es que no consultan o lo hacen tardíamente, sobre todo las de bajo nivel socioeconómico.
Se podría reducir el riesgo identificando a estas pacientes, vigilándolas y mentalizándolas de forma oportuna.

♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación

Urgencias hipertensivas en el paciente ambulatorio

Urgencias hipertensivas en el paciente ambulatorio

Para los pacientes ambulatorios que consultan por un pico hipertensivo ¿Es más segura la derivación al hospital que el tratamiento ambulatorio de la presión arterial?

Autor: Patel KK, Young L; Howell EH Fuente: JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.1509  Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting

La hipertensión se asocia con aumento del daño orgánico, principalmente infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV) y daño renal.^1-4 En la hipertensión, el aumento de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica (PAS) o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica (PAD) se asocia con duplicación de la mortalidad vascular ⁵.
La urgencia hipertensiva se define como la PAS de por lo menos 180 mm Hg y /o la PAD de por lo menos 110 mm Hg, sin daño orgánico asociado ^6-8. Se desconoce la prevalencia de la urgencia hipertensiva en los pacientes ambulatorios y el tratamiento se complica por la falta de estudios de observación o estudios clínicos aleatorizados. El 7^o informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure recomendó el descenso gradual de la presión durante 24-48 horas ⁴, pero el tema no se trató en el 8^o informe.⁹
Muchos pacientes con una urgencia hipertensiva son evaluados y tratados en el servicio de urgencias (SU), donde hasta el 27% de las urgencias ¹⁰ y el 3% de todas las consultas se deben a hipertensión grave asintomática. ^10,11 Un informe reciente del American College of Emergency Physicians sobre este tema reconoce la escasez de evidencia para apoyar las recomendaciones sobre seguimiento óptimo, control del daño orgánico y eficacia del tratamiento en el SU.¹²
En la práctica, cuando los pacientes llegan a la consulta con hipertensión importante, a algunos se los hospitaliza, a otros se los envía al SU y otros reciben tratamiento antihipertensivo ambulatorio. No existen estudios retrospectivos o prospectivos sobre el tratamiento.
Por este motivo, los autores efectuaron este estudio, con la hipótesis de que los pacientes ambulatorios con urgencias hipertensivas tendrían tasas bajas de episodios cardiovasculares en el corto plazo y que la derivación al hospital no mejoraría los resultados.

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MÉTODOS
Se efectuó un estudio de cohortes retrospectivo de todos los pacientes que acudieron por una urgencia hipertensiva a un consultorio perteneciente al sistema de salud de la Cleveland Clinic (EEUU) desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2013. El sistema de salud de la Cleveland Clinic incluye todas las especialidades y consiste en un gran centro académico de atención de la salud, 10 hospitales regionales, 17 centros de salud familiar más de 75 lugares de atención ambulatoria.
La urgencia hipertensiva se definió como la PAS de por lo menos 180 mm Hg y /o la PAD de por lo menos 110 mm Hg.⁴ Se excluyeron las embarazadas y los pacientes derivados al hospital por otros problemas.
Se dividió a los pacientes entre los que fueron enviados volvieron a su domicilio y los que fueron derivados al hospital (SU u hospitalización directa) ese mismo día.
Para cada paciente se registraron los datos demográficos al inicio, entre ellos edad, sexo, raza, presión arterial e índice de masa corporal .Se registraron también los antecedentes de factores de riesgo ateroscleróticos, como hipertensión, diabetes, tabaquismo, enfermedad coronaria, hiperlipidemia, nefropatía crónica, diálisis y episodios cerebrovasculares, como asimismo los antihipertensivos empleados en la visita inicial.
Criterio principal de valoración
El seguimiento fue de hasta 6 meses y se registraron todas las lecturas de la presión arterial. Se consideró que la hipertensión no estaba normalizada a 1 mes o a 6 meses si la última medición en ese período fue por lo menos de 140/90 mm Hg.^1,13 Se repasaron todas las visitas ulteriores al sistema de salud y se registraron los episodios cardiovasculares adversos importantes (ECAI) dentro de los 7 días, 1 mes y 6 meses de la visita inicial. Los ECAI fueron el síndrome coronario agudo y los episodios cerebrovasculares.
Los episodios coronarios (supradesnivel ST y no ST, infarto del miocardio y angina inestable) tenían que haber sido diagnosticados en la historia clínica por un especialista, al igual que los episodios cerebrovasculares (ACV isquémicos y hemorrágicos o accidentes isquémicos transitorios). También se registraron las tasas de hospitalización por todas las causas, incluidos el SU, la observación y las hospitalizaciones dentro de los siete días de la visita inicial y de 8 a 30 días después para evaluar los cambios en el empleo de los recursos sanitarios dentro de los dos grupos terapéuticos.
Análisis estadístico
Los siguientes fueron algunos de los análisis estadísticos empleados. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t para datos independientes y las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la χ2. Se creó un modelo de propensión siendo el parámetro de resultados la derivación al SU o al hospital. El modelo incluyó la demografía básica (edad, sexo, y raza), los valores de la PAS y la PAD, los factores de riesgo de enfermedad vascular y la cantidad de antihipertensivos empleados al inicio.
Se emparejó a los pacientes asintomáticos derivados al SU o al hospital con los pacientes enviados a su domicilio en proporción 1:2 mediante el algoritmo de emparejamiento por propensión del programa informático R.¹⁴ Se compararon los resultados de los pacientes derivados al SU o al hospital y los individuos de control emparejados según la propensión mediante la prueba χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher si los episodios fueron pocos.

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RESULTADOS
Durante el período del estudio, hubo 1.299.019 visitas de igual número de personas a consultorios durante las que se registró una lectura de la presión arterial y 59836 de éstas (4,6%) reunieron los criterios para definirlas como urgencia hipertensiva. Tras excluir a 851 pacientes, la muestra final fue de 58535 pacientes. La media de edad de los pacientes fue de 63,1 años; el 57,7% fueron mujeres y el 76,0% fueron blancos.
La media del índice de masa corporal fue de 31,1. La PAS media fue 182,5 mm Hg y el 10,2% de los pacientes tuvieron PAS de por lo menos 200 mm Hg. La PAD media fue 96,4 y el 5,7% de los pacientes tuvieron PAD de por lo menos 120 mm Hg. El 72,9% de los pacientes tenían antecedentes documentados de hipertensión y el 58,2% tomaban 2 o más antihipertensivos.
Sólo 426 pacientes (0,7%) fueron derivados al hospital para el tratamiento de su presión arterial. El resto (n = 58109) fueron enviados a su domicilio. La presión arterial media de los pacientes derivados al hospital para su tratamiento fue 16/11 mm Hg mayor que la de los pacientes que fueron enviados a su domicilio
(P < 0,001). De los 426 pacientes que fueron derivados al hospital, 218 (51,2%) tenían una PAS de por lo menos 200 mm Hg. De los 58109 pacientes enviados a su domicilio 5745 (9,9%) tenían una PAS con ese valor(P <0,001).
La distribución de la mayoría de los factores de riesgo aterosclerótico fue similar entre los grupos, pero fue más probable que los pacientes derivados al hospital tuvieran antecedentes de hipertensión (408 de 424 [96,2%] vs 42264 de 57916 [73,0%]; P < 0,001) y de nefropatía crónica (71 de 426 [16,7%] vs 6050 de 58109 [10,4%]; P <0,01).
Globalmente, la tasa de ECAI dentro de los 7 días, 8 – 30 días y 6 meses fue baja (<1%) en ambos grupos. Un total de 496 pacientes sufrieron ECAI dentro de los 6 meses (205 episodios de síndrome coronario agudo y 301 episodios de ACV o accidente isquémico transitorio). Independientemente de dónde se trataron los pacientes, la proporción de pacientes con presión normalizada a 1 y 6 meses fue pequeña.
En análisis no ajustados, en relación con los pacientes enviados a su domicilio, los derivados al hospital sufrieron más ECAI a los 7 días (2 de 426 [0,5%] vs 61 de 58109 [0,1%]; P = 0,02) pero no hubo diferencia significativa a 1 y 6 meses. También tuvieron mayor tasa de hospitalización a 7días (35 de 426 [8,2%] vs 2311 de 58109 [4,0%]; P < 0,001) y a 8- 30 días (48 de 426 [11,3%] vs 3897 de 58109 [6,7%]; P < 0,001).
Para los análisis emparejados por propensión, se pudo emparejar a los 426 pacientes derivados al hospital en proporción 1:2 con los pacientes enviados a su domicilio. En el análisis emparejado por propensión, los pacientes enviados a su domicilio (n = 852) en relación con los pacientes derivados al hospital (n = 426) no tuvieron diferencia significativa en ECAI a los 7 días (0 vs 2 [0,5%]; P = 0,11]), a los 8 - 30 días (0 vs 2 [0,5%]; P = 0,11), o a los 6 meses (8 [0,9%] vs 4 [0,9%]; P >0,99).
Los pacientes enviados a su domicilio fueron más propensos a sufrir hipertensión descontrolada a 1 mes (735 [86,3%] vs 349 [81,9%]; P = 0,04), pero no a 6 meses (393 de 608 [64,6%] vs 213 de 320 [66,6%];P = 0,56).
También tuvieron menores tasas de hospitalización a 7 días (40 [4,7%] vs 35 [8,2%]; P = 0,01) y a 8 – 30 días (59 [6,9%] vs 48 [11,3%]; P = 0,009). Se perdieron al seguimiento 58 de los 426 pacientes derivados al hospital (13,6%) y 12553 de los 58109 pacientes enviados a su domicilio (21,6%).
Cuando el análisis se limitó a los pacientes con valores tensionales más altos, 218 de 5963 pacientes con PAS de por lo menos 200 mm Hg (3,7%) y 81 de 1058 pacientes con PAS de por lo menos 220 mm Hg (7,7%) al inicio fueron derivados al hospital. Estos pacientes eran más jóvenes y tenían valores tensionales más altos y más enfermedades asociadas. Al igual que en la muestra global, los pacientes derivados al hospital tuvieron menos hipertensión descontrolada al mes, pero no a los 6 meses. Los resultados de ECAI y las tasas de hospitalización no difirieron significativamente.
De los 426 pacientes derivados al hospital, 387 se derivaron al SU; el resto ingresó a una sala del hospital. Al arribo al SU, la PAS media fue 197,1 mm Hg y la PAD media fue 103,1 mm Hg. Al alta, la PAS había descendido a 166,3 mm Hg y la PAD a 87,1 mm Hg. Ocho pacientes (1,9%) tenían evidencia de daño orgánico (4 sufrían edema pulmonar, 2 sufrían daño renal agudo y 2 tenían cifras altas de los biomarcadores cardíacos.
La causa de la urgencia hipertensiva fue desconocida en 233 pacientes (60,2%), atribuida al no cumplimiento del tratamiento en 94 (24,3%), a los diagnósticos nuevos de hipertensión en 42 (10,9%) y habían sido derivados por ser pacientes nuevos que consultaron con presión arterial muy alta 18 (4,7%).
El tratamiento fue una dosis de un antihipertensivo para 224 de 379 pacientes (59,1%) (por vía intravenosa en 91 y por vía oral en 151), mientras que el resto no recibió tratamiento. El hidrocloruro de labetalol (42 [10,9%]) fue el fármaco intravenoso más empleado y la clonidina (58 [15,0%]) fue el fármaco oral más empleado. En el SU, 41 de los 748 análisis indicados (5,5%) y 39 de 387 pacientes (10,1%) tuvieron algún resultado patológico.
De los pacientes del SU, 61 (15,8%) fueron hospitalizados y 310 (80,1%) fueron dados de alta a su domicilio. De los 61 pacientes que ingresaron desde el SU, 9 (14,8%) ingresaron para observación y la media de hospitalización fue 3,5 días.
Entre los 310 pacientes dados de alta del SU, en 82 (26.5%) se agregó un nuevo antihipertensivo a su tratamiento, en 23 (7.4%) se aumentó las dosis del antihipertensivo (en algunos pacientes ambas cosas) y en 257 (82,9%) no se efectuó ningún cambio.

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DISCUSIÓN

La derivación al hospital se asoció con aumento de las hospitalizaciones, pero no con mejores resultados. La mayoría de los pacientes que sufrieron una urgencia hipertensiva seguían con hipertensión 6 meses después.

En este gran estudio retrospectivo, casi 1 de cada 20 pacientes que consultaron a los servicios ambulatorios sufrían una urgencia hipertensiva, pero menos de 1 en 100 pacientes asintomáticos fueron derivados al hospital o al SU para el tratamiento de la presión arterial. La tasa de ECAI fue baja. La derivación al hospital se asoció con aumento de las hospitalizaciones, pero no con mejores resultados. La mayoría de los pacientes que sufrieron una urgencia hipertensiva seguían con hipertensión 6 meses después.
A pesar de que se trata de un problema frecuente, hay poca literatura sobre las urgencias hipertensivas y sus resultados, especialmente en los pacientes ambulatorios. A diferencia de estudios anteriores ^10,18,19 en los que la crisis hipertensiva en el SU era del 0,5% -3% de las consultas, en este artículo fue de casi el 5% de los pacientes en el consultorio, aunque unos pocos fueron derivados al hospital.
La evidencia para orientar el tratamiento es escasa. No hay recomendaciones sobre quiénes deben recibir tratamiento en una urgencia hipertensiva. Tampoco se sabe qué utilidad tiene el tratamiento en el SU. Los autores de este trabajo hallaron que los pacientes derivados para tratamiento de urgencia generalmente tenían presión arterial más alta, pero por lo demás eran similares a aquellos tratados de manera ambulatoria.
En este estudio, sólo el 5,5% de los análisis tuvieron resultado patológico y sólo 8 de 387pacientes estudiados con análisis (2,1%) tuvieron evidencia de lesión orgánica. Otros estudios informaron resultados similares ²¹ en pacientes que consultaron al SU con hipertensión grave asintomática. Además, la mayoría de los análisis se podrían haber efectuado sin necesidad de ingreso en el SU. Es interesante señalar que en este estudio 142 de los 379 pacientes del SU (37,5%) no recibieron intervención alguna por su hipertensión, 310 de 387 (80,1%) fueron dados de alta a su domicilio y en 257 de 310 (82,9%) no se indicaron cambios en su tratamiento antihipertensivo al alta. Estos datos son comparables con los de informes previos. ^20,22

"...ningún estudio indicó que la urgencia hipertensiva suponga un riesgo agudo"

La urgencia hipertensiva es un signo de hipertensión descontrolada y se asocia en el largo plazo con daño orgánico, principalmente cardíaco, cerebral y renal.^3,5 En el consultorio, sin embargo, se puede pensar que la presión arterial muy alta entraña riesgo inmediato de síndrome coronario agudo o ACV y quizás motive la derivación al hospital. Hasta la fecha, sin embargo, ningún estudio indicó que la urgencia hipertensiva suponga un riesgo agudo.
Las escasas publicaciones sobre los resultados de la hipertensión grave se centran en un subgrupo de pacientes sintomáticos con daño orgánico agudo^{. 23,24} Estos datos no se pueden extrapolar  a los pacientes asintomáticos del consultorio o del SU. En el presente estudio, se produjeron episodios cardiovasculares en menos del 1% de los pacientes dentro de los 6 meses. En la muestra emparejada para propensión, la derivación al SU no se asoció con mejores resultados cardiovasculares a 7 días, 8- 30 días o 6 meses.
La hipertensión descontrolada por mucho tiempo es preocupante, ya que plantea un riesgo más importante.^3,5 En este estudio, el 59,7% de los pacientes sufría hipertensión descontrolada a 6 los meses y no se halló diferencia entre el grupo derivado al hospital y los que fueron enviados a su domicilio. La hipertensión descontrolada en estos pacientes es una causa más probable de morbimortalidad cardiovascular alejada. Se debe por eso hacer hincapié en el seguimiento apropiado y la intensificación del tratamiento antihipertensivo.
Este estudio tiene varias limitaciones. Se efectuó en un solo sistema de salud en Ohio y Florida (EEUU) y quizás no se pueda generalizar a otras zonas.
Dado el origen de los datos—revisión de historias clínicas—acaso no se verificaron todos los resultados. Se podrían haber producido otros episodios tratados en otros sistemas de salud y quizás no se hayan captado todas las muertes súbitas cardíacas producidas en el domicilio de los pacientes. La muerte fuera del hospital no se puede captar bien en la revisión de las historias clínicas electrónicas, por lo que en este trabajo no se incluyó la mortalidad.
Dado que se trata de un estudio de observación, puede estar sujeto a factores de confusión que acaso hayan contribuido a las asociaciones observadas. Por último, más del 20% de los pacientes no regresaron para el seguimiento.
El estudio también tiene varias fortalezas. Hasta donde sabemos, es el primer estudio que describe la prevalencia, las características y los resultados de los pacientes ambulatorios que consultan por una urgencia hipertensiva dentro de un gran sistema de salud.
Asimismo es el primer estudio que compara y cuantifica los resultados a corto plazo en el contexto terapéutico de la urgencia hipertensiva.

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CONCLUSIONES
Las urgencias hipertensivas son frecuentes entre los pacientes ambulatorios. En ausencia de síntomas de daño de algún órgano, la mayor parte de los pacientes probablemente se pueden tratar ambulatoriamente, porque las complicaciones cardiovasculares son raras en el corto plazo. Además, la derivación al SU se asoció con mayor empleo de recursos sanitarios, pero no con mejores resultados.
Por último, los pacientes con una urgencia hipertensiva tienen alto riesgo de hipertensión descontrolada durante hasta 6 meses después del episodio inicial. Se deben continuar los esfuerzos para mejorar el seguimiento e intensificar el tratamiento antihipertensivo.
*Resumen y traducción Dr. Ricardo Ferreira

Tratamiento de la encefalopatía hipertensiva

Tratamiento de la encefalopatía hipertensiva

¿Cuán agresivos debemos ser? ¿Cómo, cuándo, cuánto, con qué medicamentos?Autor: Dr. Carlos Secotaro Fuente: GTV Comunicación MF. CARDIO FAC 2007 19-2 Secotaro

Si queremos definir la encefalopatía hipertensiva tenemos que decir que está dentro de las crisis hipertensivas y dentro de ellas se considera una emergencia.

Se considera emergencia hipertensiva a un aumento agudo de la presión arterial con daño agudo en órgano blanco, usualmente con PAD mayor de 120 mmHg.

Por su parte, el JNC VII agrega a este concepto una presión arterial sistólica de 180 mmHg.

De manera que podemos decir que la encefalopatía hipertensiva es una “emergencia hipertensiva cerebrovascular” caracterizada por una disfunción cerebral difusa, que se manifiesta clínicamente por cefaleas, náuseas, vómitos, alteraciones de la conciencia y visuales, y raramente convulsiones.

Debe ser tratada de manera urgente, por lo cual debemos hacer de manera rápida el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, para lo cual nos ayudan ciertos parámetros clínicos, como por ejemplo:

- Historia de HTA universal, salvo algunos casos especiales como eclampsia y glomerulonefritis aguda

- La instalación de los síntomas se hacen de forma subaguda y de forma progresiva, en un lapso de 24-48 hrs., lo que nos ayuda a diferenciarla de los ACV

- El foco neurológico es inusual y cuando aparece varía con el nivel de presión arterial

- Usualmente hay retinopatía, que puede ser de grado II a IV, aunque no es un requisito necesario para hacer el diagnóstico

En cuanto a los exámenes complementarios la TAC es por lo general normal, siendo de mayor utilidad la resonancia (especialmente aquellos tipos de resonancia más precoces), pero no está disponible habitualmente en todos los centros.

La punción lumbar también es habitualmente normal.

Para poder indicar un tratamiento adecuado de esta patología debemos comprender primero cuál es su fisiopatología y cómo se maneja el flujo cerebral.

Hay una autorregulación que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral permanente en un rango de presiones arteriales medias. Si la presión arterial media disminuye se va produciendo una vasodilatación con el objeto de mantener constante el flujo cerebral y cuando aquella aumenta se va produciendo una vasoconstricción de los vasos cerebrales con el mismo fin.

Pero esto tiene un límite, habitualmente entre los 50 y 150 mmHg de presión arterial media.

Por debajo de estos valores el flujo cerebral no es capaz de mantenerse y se produce isquemia e hipoxia; y por encima de esos valores los mecanismos compensadores se ven rebasados y se produce edema, necrosis y trombosis de los vasos cerebrales.

A parte en los hipertensos crónicos, generalmente pacientes de mayor edad, la curva sufre una desviación hacia la derecha; de manera tal que el límite inferior por el cual empieza a disminuir el flujo cerebral y se entra en isquemia, puede llegar hasta los 100 mmHg.

En cambio, estos pacientes empiezan a tener una protección con cifras de presión arterial media mucho más elevadas, de hasta de 200 mmHg.

La compresión de estos fenómenos fisiopatológicos es lo que nos va a indicar cómo debemos hacer el tratamiento.

Para indicar el tratamiento debemos tener en cuenta tres cosas:

- La urgencia de tratar
- Gradualidad del tratamiento
- Personalización del tratamiento

A pesar de que consideramos a esta patología una emergencia, el tratamiento debe ser instalado de manera urgente, porque si ya se sobrepasó el umbral del flujo sanguíneo cerebral podemos entrar rápidamente en edema.

Si lo tratamos de forma rápida es reversible, pero cuando se producen fenómenos isquémicos o trombóticos los daños son irreversibles.

En cuanto a la gradualidad del tratamiento, no podemos bajar la presión de golpe porque podemos producir hipoxia.

Y no debemos olvidar la personalización del mismo, ya que hay que tener en cuenta si el paciente tiene desviada la curva hacia la derecha o no. Si se trata de un paciente con HTA añoso debemos hacer el tratamiento de forma muy gradual; mientras que si se trata de un paciente joven con una glomérulonefritis aguda o eclampsia podemos bajar la presión arterial de manera más rápida sin correr tanto riesgo.

Teniendo en cuenta estas tres cosas en general en la bibliografía hay consenso en cuanto a:

- La rapidez y la vía: el tratamiento debe ser instaurado de inmediato (minutos a horas), por vía endovenosa y en área de cuidados intensivos (UTI o unidad coronaria)

- El tratamiento debe ser gradual:

- La presión arterial no debe descender más de un 20-25% de la presión media inicial en las primeras 6 horas. Nunca más de un 20% en la primera hora

- No descender la PAD menos de 100-110 mmHg

- Normalizar la presión entre 24-48 hrs.

Opciones terapéuticas:

La bibliografía habla de 4 drogas para manejar este tipo de emergencia hipertensiva:

- Nitroprusiato: en dosis crecientes dependiendo de la respuesta; tiene un comienzo de acción inmediato y la duración del efecto es de 2-3 minutos al cese de la infusión. Los efectos colaterales son intoxicación por tiocianatos.

- Labetalol: en dosis de entre 20 y 80 mg en bolos cada 10 minutos; tiene un efecto de acción rápido (menos de 5 minutos); una vez que ha cesado la infusión el efecto dura 3-6 hs. No debería indicarse en paciente con ICC o asma.

- Fenoldopan: debe darse en infusión continua y tiene un rápido efecto, y tiene una duración de 30 minutos luego del cese de la infusión. Hay que darlo con prudencia en pacientes con glaucoma. Puede dar cefalea.

- Nicardipina: es un antagonista cálcico que se puede dar en infusión, también con un comienzo de acción rápido, aunque tarda 4-6 horas en irse su efecto luego del cese de la misma. Los efectos colaterales más comunes son náuseas y vómitos.
En Argentina estas últimas dos drogas no existen, de manera que tenemos que manejarnos con las dos primeras.

Un trabajo del 2004 donde compararon nitroprusiato versus fenoldopan, donde se demostró que las dos drogas tenían similar eficacia, tolerancia y efecto sobre la función renal.

La diferencia que ellos encontraron estaba en el costo, porque el fenoldopan es mucho más caro que el nitroprusiato.

En cuanto al nitroprusiato versus nifedipina de acción rápida, se vio que el tiempo de caída de la presión arterial fue mucho más rápido con esta última, que es justamente lo que no queremos.

Por otro lado, en un estudios con nifedipina versus captopril, ambas sublinguales, no se encontraron diferencias significativas.

Y cuando se evaluó nifedipina versus captopril hubo una mejor respuesta con esta última pero no significativa.

Es decir, no hay ningún estudio que avale una determinada droga como tratamiento de primera elección.

Personalmente creo que la mejor respuesta está en una “Carta al lector” publicada en el New England hace más de una década, que decía que la mejor droga es aquella que uno más conoce y sobre la que tiene experiencia  en su manejo.

En Argentina creo que la droga sobre la que más experiencia se tiene es el nitroprusiato.

¿Qué pasa después del tratamiento?

Los autores del estudio REHASE tuvieron la amabilidad de facilitarme algunos datos no publicados aún de seguimiento.

De 816 pacientes registrados ellos pudieron hacer el seguimiento de 596 (73%). Al mes un 10% había presentado efectos adversos y hasta los 5 meses tuvieron un 2.5% de muertes. O sea, la HTA severa tiene una altísima morbimortalidad.

En conclusión, si llegamos a tratar una emergencia hipertensiva en realidad estamos llegando tarde y vamos a tener una altísima morbimortalidad. Por lo tanto, tenemos que pesquisar a los pacientes que van a hacer una crisis hipertensiva.

¿Qué podemos hacer al respecto?

El estudio de Zampaglione, publicado en 1996, podemos decir que marcó el rumbo porque es citado en todos los trabajos de emergencia en HTA actuales.

En este trabajo se registraron 14.200 consultas con un año de seguimiento y tomaron como dato para ingresar al estudio que los pacientes tuvieran una PAD mayor o igual a 120 mmHg.

En las crisis hipertensivas el paciente sabía que tenía HTA en el 77% de los casos y de los pacientes que ingresaron por emergencia hipertensiva, un 92% sabía que era hipertenso.

Las emergencias más frecuentes fueron  ACV y edema agudo de pulmón.

También encontraron un porcentaje alto de encefalopatías hipertensivas, que no se repitió en otros estudios.

En el estudio REHASE, que es argentino, se hizo un relevamiento de la HTA severa durante 6 meses, en 31 centros.

Lo que se observó fue una prevalencia de esta patología de un 9%, con una variabilidad de 3.9 a 21%, dependiendo de la especialidad del centro consultado.

Los datos obtenidos fueron similares a los del estudio anterior:

- De todas las HTA severas un 80% de los pacientes sabían que tenían HTA.

- Un 83% de ellos estaban con tratamiento farmacológico, pero solamente un 7% estaba recibiendo 3 drogas.

- Un 47% no cumplía con la dieta hiposódica.

Conclusiones de los estudios epidemiológicos:

- La prevalencia de la HTA severa en general es variable, dependiendo del centro de referencia.

- No más de 1% de los hipertensos padecerán crisis hipertensivas.

- Más del 80% de los que sufren crisis hipertensivas son hipertensos conocidos y mal controlados.

¿Podemos llamar a esto fracaso terapéutico?

Aparentemente sí.

La encefalopatía hipertensiva es cada vez menos frecuente en los países desarrollados por mejor control de la HTA y mayores opciones terapéuticas disponibles.

¿Cómo identificamos a estos pacientes?

En un estudio retrospectivo, realizado en el Hospital “Henry Ford” y publicado en el 2004, sobre una base de datos muy completa, se analizó quienes desarrollaban crisis hipertensiva y obviamente la presentaban  aquellos que tenían una PAS y PAD elevadas.

En otro trabajo, publicado en 1992 en el New England, se afirmaba además que las crisis hipertensivas eran más comunes en los varones y en los que mostraron pobre adherencia al tratamiento.

Y un artículo de Archivos Brasileros de Cardiología del 2004 decía que las emergencias hipertensivas eran más comunes en los diabéticos y tabaquistas.

Es decir, tenemos que detectar a estos pacientes para evitar las crisis hipertensivas, porque tienen una alta morbimortalidad.

Conclusión final:

El tratamiento de la encefalopatía hipertensiva en particular y de la crisis hipertensiva en general debería ser preventivo, con un tratamiento antihipertensivo efectivo, identificando los pacientes en riesgo.