Riesgos de la digoxina en el anciano
Revista Nefrologia Vol. 30. Núm. 5.Septiembre 2010

páginas 487-598

En una «Carta al Director» recientemente publicada por Suárez et al1, se describe un caso de intoxicación digitálica en una mujer de 82 años, con antecedentes de insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal (IR) crónica. La paciente acudió a urgencias con un cuadro de confusión, objetivándose un ritmo nodal a 34 lat/min y una analítica en la que destacaba un pH sanguíneo de 7,29, potasio de 6,8 mEq/l, creatinina de 4,8 mg/dl y una digoxinemia de 5,4 ng/ml. Se procedió a hidratación intravenosa y hemodiálisis, con lo que la paciente presentó una buena evolución. Tras su lectura, desearíamos exponer una serie de observaciones.

Dada la importancia de la IR como principal factor de riesgo de intoxicación digitálica en pacientes de edad avanzada, debería hacerse hincapié en la importancia de individualizar la dosis de digoxina según la función renal. Basándonos en la información obtenida en una búsqueda bibliográfica sobre las recomendaciones del ajuste de dosis de digoxina en la IR y apoyándonos en la experiencia de nuestra práctica clínica, hemos propuesto un nomograma teórico de digitalización rápida y de pautas de mantenimiento de digoxina en función del índice de filtración glomerular de Cockroft-Gault (ClcrCG) (figura 1)2-4. Si lo aplicamos al caso expuesto, la pauta recomendada de digoxina de mantenimiento habría sido de 0,125 mg (1/2 comprimido) al día, ajustada a la IR crónica moderada que presentaba de base la paciente (ClCrCG de aproximadamente 40 ml/min).

Además, desearíamos recalcar la importancia de las interacciones farmacológicas de la digoxina como potencial factor de riesgo de intoxicación digitálica. Este punto adquiere especial relevancia en el paciente polimedicado. A los ya citados verapamilo y amiodarona, cabría añadir, por su frecuente uso simultáneo en pacientes cardiópatas, otros antagonistas del calcio como el diltiazem, y diuréticos como la espironolactona. Además, y dada la elevada incidencia de infecciones en la población geriátrica, conviene recordar la interacción entre digoxina y diversos antibióticos, en especial macrólidos, como la eritromicina, la claritromicina, y las tetraciclinas5.

En su «Carta», los autores refieren la hiperpotasemia como factor de riesgo predictivo de la gravedad de la intoxicación digitálica. Cabría matizar que la hiperpotasemia ha sido descrita como un marcador de mal pronóstico únicamente en las intoxicaciones digitálicas agudas y no es útil como factor pronóstico en las intoxicaciones crónicas, como parece ser el caso que nos ocupa en la «Carta»6.

Como se recoge en el texto, la presencia de bradicardia sinusal o los bloqueos de conducción avanzados que no respondan a medidas farmacológicas y que cursen con deterioro hemodinámico serían tributarios del empleo de marcapasos. Creemos que debería hacerse mención del riesgo que supone la colocación de un electrocatéter (marcapasos interno) en los pacientes con intoxicación digitálica dada la irritabilidad miocárdica inducida por el fármaco, pudiéndose emplear los anticuerpos antidigoxina como alternativa terapéutica7.

En la «Discusión» se hace referencia al lavado gástrico como opción terapéutica en las intoxicaciones digitálicas. Debería puntualizarse que la descontaminación digestiva solamente es eficaz en pacientes con intoxicación digitálica aguda por vía oral (ingestión accidental o intento de suicidio), y siempre que no hayan transcurrido más de 2 horas desde el consumo. En caso de que el paciente esté consciente, debería considerarse la administración oral de carbón activado como mejor opción terapéutica.

Por otra parte, los autores hacen mención a un efecto rebote con aumento diferido de digoxinemia tras una primera administración de anticuerpos antidigital en pacientes con IR. En referencia a ello queremos puntualizar que este efecto puede darse en todos los pacientes, ya que se debe al comportamiento farmacocinético propio de la digoxina y no a la alteración de la función renal8. Tras la administración de los anticuerpos antidigital se reduce la digoxina libre en sangre de forma rápida en 1-2 min a valores próximos a cero, por formación de complejos digoxina-anticuerpo antidigital, lo que crea un gradiente de concentración que promueve la movilización de digoxina tisular a sangre donde es nuevamente inactivada por formación de complejos con anticuerpos todavía libres. Esta movilización comporta un aumento de la digoxina total en sangre y representa un índice de eficacia de los anticuerpos8,9.

Por último, hay que añadir que la valoración de la gravedad de la intoxicación no puede hacerse atendiendo únicamente a la digoxinemia, dada la frecuente discrepancia entre las concentraciones plasmáticas del fármaco y las repercusiones cardiovasculares. Para calibrar la importancia de la intoxicación es necesario disponer de la función renal, concentraciones plasmáticas de iones, ECG, evaluación hemodinámica y repercusiones sistémicas.

Figura 1. Propuesta de nomograma de digitalización rápida en el control de la fibrilación auricular y pauta de mantenimiento de digoxina en función del ClcrCG del paciente

Rev Esp Cardiol. 2000;53:471-2 - Vol. 53 Núm.3

Intoxicación grave por digoxina. Utilización exitosa del tratamiento clásico

David López-Gómez ^a, Pilar Valdovinos ^a, Josep Comin-Colet ^a, Francisco Esteve ^b, Xavier Sabaté ^a, Enric Esplugas <sup>a

a</sup> Unidad Coronaria. Servicios de Cardiología. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
^b Unidad Coronaria. Servicios de Medicina Intensiva. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

INTRODUCCIÓN
En los últimos años, los anticuerpos Fab antidigoxina se han convertido en el fármaco de elección en la intoxicación digitálica grave en muchos países. Numerosos estudios ^1-3 han demostrado una elevada eficacia con escasos efectos secundarios en el uso de esta terapéutica. No obstante, en nuestro medio no siempre es posible su uso ya que su elevado coste hace que únicamente esté disponible en un número limitado de centros. Por ello, el tratamiento clásico con estimulación cardíaca transitoria y tratamiento antiarrítmico con lidocaína o fenitoína sigue teniendo un papel importante.
Caso clínico
Mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial no tratada y fibrilación auricular crónica de 10 años de evolución, en tratamiento con 0,25 mg/día de digoxina, 5 días a la semana. Presentaba además un síndrome ansioso-depresivo de larga evolución controlado en otro centro. Había realizado varios intentos de autolisis en los años previos. No tenía otros antecedentes de interés.
Tras 3 semanas de empeoramiento del estado de ánimo, la paciente tomó con intenciones autolíticas unos 50 comprimidos de digoxina (12,5 mg de principio activo). Fue traída a urgencias de nuestro centro por sus familiares al menos 3 h después de la ingestión.
A su llegada, la paciente presentaba presión arterial de 160/80 mmHg, su nivel de conciencia era normal y presentaba buen estado general. En la exploración se apreciaban tonos cardíacos arrítmicos sin soplos ni signos de insuficiencia cardíaca. El resto de aparatos no presentaba ningún dato remarcable. El electrocardiograma demostraba en ese instante una fibrilación auricular con frecuencia ventricular media de 60x', sin pausas y con extrasistolia ventricular aislada. El complejo QRS era de características normales y existía alteración de la repolarización compatible con «cubeta digitálica». Se realizaron radiografías de tórax y analíticas estrictamente normales. El potasio era de 4,4 mmol/l. Se iniciaron medidas encaminadas a disminuir la absorción del fármaco mediante lavado gástrico y administración de carbón activado. Se determinó digoxinemia por técnica de fluoroenzimoinmunoanálisis que indicó valores de 33 mg/l (rango terapéutico, 0,5-2 mg/l). Se decidió monitorización e ingreso de la enferma en unidad coronaria.
Las horas que siguieron estuvieron marcadas por la disminución progresiva de la frecuencia ventricular media. A las 6 h de la ingestión, la paciente presentaba fibrilación auricular a 40x' con pausas de hasta 3 s. Se decidió colocación de electrocatéter transitorio programándose a frecuencia de estimulación de 70x'. A las 9,5 horas de la ingestión, la paciente inició salvas de taquicardia ventricular no sostenida que degeneraron posteriormente en fibrilación ventricular que requirió desfibrilación inmediata a 350 J. Instantes después de la arritmia, presentó crisis tonicoclónica que se controló con clonazepam intravenoso. No pudo evitarse que la paciente broncoaspirara carbón activado en cantidades indeterminadas. Se decidió intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se impregnó a la enferma con fenitoína intravenosa (1 g de fenitoína disuelto en suero fisiológico a pasar en una hora). Se solicitaron Fab antidigoxina a los hospitales cercanos al nuestro que disponían de ellos. Unas 12 h después de la ingestión, disponíamos del antídoto en cantidad suficiente para ser empleado.
En ese instante la paciente estaba sedada, conectada a ventilador y hemodinámicamente estable. Presentaba ritmo de marcapasos a 70x' sin evidencia de extrasistolia ventricular o cualquier otra arritmia. Al desconectar momentáneamente el generador del marcapasos, se objetivó ausencia de ritmo propio. La analítica continuaba siendo normal, con potasio de 5,3 mmol/l. Ante la estabilidad del cuadro, se decidió no administrar el antídoto y continuar con el tratamiento instaurado hasta que aparecieran arritmias ventriculares o hipercaliemia franca.
La evolución posterior fue satisfactoria. La digoxinemia era de 14,3 mg/l a las 24 h de la ingestión, de 3,9 mg/l a las 48 h, de 2,51 mg/l a las 72 h y finalmente, al cuarto día de la ingestión, alcanzaba niveles no tóxicos. No aparecieron arritmias ventriculares. Desde las 60 h postingestión, la paciente presentaba ritmo propio en forma de fibrilación auricular a 35-40x', no obstante se dejó en ritmo de marcapasos hasta alcanzar una frecuencia ventricular propia de 60x' al quinto día de la ingestión. La caliemia se mantuvo en todo momento en rangos normales sin necesidad de aportes. Se devolvieron los Fab a los centros de donde procedían. La paciente se mantuvo conectada a ventilación mecánica durante 9 días a causa de distrés respiratorio grave secundario a broncoaspiración de carbón activado, requiriendo inicialmente concentraciones altas de oxígeno. El cuadro se resolvió finalmente y la paciente pudo ser extubada sin problemas, siendo trasladada a la unidad de psiquiatría a los 12 días del ingreso.DISCUSIÓN
Desde su introducción en la década de los 80 ¹, los anticuerpos Fab antidigoxina se han convertido en el tratamiento de elección de la intoxicación digitálica grave en muchos países. La efectividad y práctica ausencia de efectos secundarios en el uso de este fármaco parecen bien demostrada ^2,3. No obstante, en el ámbito de España, en la práctica médica diaria es infrecuente disponer de él en cantidad suficiente para realizar un tratamiento completo ⁴.
La dosis de antídoto a administrar se calcularía sabiendo que 80 mg de anticuerpos Fab fijarían 1 mg de digoxina. En nuestro caso, la dosis óptima habría sido de 1 g. El coste aproximado del tratamiento se aproximaría a 6.000 dólares (alrededor de 900.000 pesetas).
Existen estudios ⁵ que demuestran que el coste del tratamiento con anticuerpos Fab no sería significativamente mayor que el del tratamiento clásico, ya que éste último aumentaría el número de días de ingreso en unidad de cuidados intensivos. En nuestro caso concreto creemos que la existencia concomitante de un cuadro de distrés respiratorio hacía que el tiempo de estancia no dependiera tanto de la intoxicación en sí misma como del problema pulmonar.
Nuestra paciente es un claro ejemplo de que la intoxicación digitálica grave (33 mg/l es una de las mayores digoxinemias reportadas en la bibliografía internacional) puede ser tratada de forma exitosa con tratamiento convencional: marcapasos temporal, fenitoína intravenosa y monitorización estricta de constantes vitales y concentraciones de potasio plasmático.
En nuestra opinión, dado que la eficacia de los anticuerpos Fab antidigoxina está fuera de toda duda, es importante disponer de ellos con la mayor brevedad posible en caso de intoxicación digitálica grave. No obstante, por su elevado precio y baja disponibilidad en España, su uso debe restringirse a los casos en que existan arritmias malignas, inestabilidad hemodinámica o hipercaliemia refractarias al tratamiento convencional. En el resto de casos, creemos que deben administrarse anticuerpos Fab cuando el resto de factores permita anticipar un acortamiento de los días de estancia en cuidados intensivos si se administra el fármaco. En los pacientes estables, sin arritmias malignas ni hipercaliemia, en los que se prevea larga estancia en unidad de cuidados intensivos independientemente de la digoxinemia en sangre, el tratamiento conservador debería ser tenido en cuenta.

Bibliografía

1. Smith TW, Butler VP Jr, Haber E, Fozzard H, Marcus FI, Bremner WF et al. Treatment of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: experience in 26 cases. N Engl J Med 1982;307: 1357-1362.
Medline
2. Antman EM, Wenger TL, Butler VP, Haber E, Smith T. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study. Circulation 1990;81: 1744-1752.
Medline
3. Hickey AR, Wenger TL, Carpenter VP, Tilson HH, Hlatky MA, Furberg CD. Digoxin immune Fab therapy in the management of digitalis intoxication: safety and efficacy results of an observational surveillance study. J Am Coll Card 1991;17: 590-598.
4. Gómez JJ, García JC, Turegano S, García JT, Trujillo F, Molano F. Intoxicación severa por digoxina en una joven de 15 años tratada con Fab antidigoxina. Rev Esp Cardiol 1996;49: 311-313.
Medline
5. Mauskopf JA, Wenger TL. Cost-effectiveness analysis of the use of digoxin immune Fab (ovine) for treatment of digoxin toxicity. Am J Cardiol 1991;68: 1709-1714.
Medline