Crisis addisoniana como primera manifestación de insuficiencia
suprarrenal en paciente diagnosticado de cáncer de pulmón
An. Med. Interna (Madrid) vol.18 no.1 ene. 2001
INTRODUCCIÓN
La
insuficiencia corticosuprarrenal primaria o enfermedad de
Addison es una entidad rara que afecta a menos de 60
personas por millón de habitantes (1,2), al contrario que el
déficit secundario por inhibición de la producción de
hormona corticotropa hipofisaria (ACTH) (1,3), debido casi
siempre a la supresión del tratamiento crónico con
esteroides exógenos.
Antiguamente,
la destrucción de las glándulas suprarrenales por
tuberculosis (TBC) y otras enfermedades granulomatosas
crónicas suponían la principal causa de déficit
corticosuprarrenal primario. En la actualidad, la causa más
frecuente (75%) es la atrofia idiopática por fenómenos
autoinmunes sobre la corteza suprarrenal, de forma aislada, o
en el contexto de los síndromes de deficiencia
poliendocrina tipo I y II, pasando la etiología TBC a un segundo
plano (20%). Rara vez la enfermedad de Addison se debe a
infecciones oportunistas, sobre todo asociadas a SIDA,
hemorragias bilaterales, ablación quirúrgica, amiloidosis,
sarcoidosis, hemocromatosis, adrenoleucodistrofia,
adrenomieloneuropatía, radioterapia abdominal, fármacos
inhibidores enzimáticos, siendo los más freceuntes el
ketoconazol, la aminoglutetimida y el mitotano, fármacos
aceleradores del catabolismo esteroideo, como la rifampicina, la
fenitoína o el fenobarbital, e infiltración metastásica bilateral
(2,4).
CASO APORTADO
Presentamos
el caso de un varón de 50 años, jardinero de exteriores y
fumador de 20 paquetes/año, diagnosticado de un
adenocarcinoma de pulmón por punción transparietal de nódulo
pulmonar solitario de 3 cm, con afectación metastásica
suprarrenal bilateral, confirmada histológicamente por
punción de ambas glándulas, que tenían un tamaño de 4 cm (Fig. 1). Por ello, había iniciado tratamiento con poliquimioterapia según esquema MIC (Mitomicina-C 6 mg/m2 + Ifosfamida 3 g/m2 + cisplatino 50 mg/m2)
cada 21 días, con ondansetrón 8 mg y dexametasona 8 mg el
día 1 como pauta antiemética, de los que había recibido 3
ciclos estando pendiente de TAC toraco-abdominal para
evaluación de respuesta. Tanto en el momento de iniciar el
tratamiento quimioterápico como en los controles previos a
la administración de cada ciclo el paciente presentaba una
analítica básica normal.
Acude
al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por cuadro de
10 días de evolución de diarrea acuosa de 3-4
deposiciones/día, vómitos persistentes, anorexia y astenia
importante sin fiebre ni dolor abdominal, que había
comenzado dos días después de administración del tercer
ciclo de quimioterapia. El paciente mantenía un aceptable
nivel de conciencia a pesar de presentar una tensión
arterial de 70/50 mm, con una frecuencia cardiaca de 108 pulsaciones
por minuto y una temperatura axilar de 36,5 °C. A la
exploración física destacaba hiperpigmentación cutánea que
el paciente achacaba a su trabajo en exteriores. Los
resultados de laboratorio eran: sodio 130 mEq/L, potasio
5,51 mEq/L, Urea 116 mg/dL, Osmolaridad 297,5 mOsm/kg, cloro
97,9 mg/dL, glucosa 107 mg/dL, creatinina 2,50 mg/dL,
calcio 10,8 mg/dL, pH 7,35, PaCO2 31,4 mmHg, PaO2
98 mmHg, Bicarbonato 17,4 mmol/L con EB -6,40 mmoL/L. Se
inició tratamiento mediante reposición volumétrica con
hidratación y expansores sin elevación de la tensión
arterial, por lo que ante la sospecha clínica de
insuficiencia suprarrenal se comenzó tratamiento con 100 mg de
hidrocortisona intravenosa, normalizándose las cifras hasta 100/70
mmHg a las tres horas. Con tratamiento esteroideo y de soporte
la sintomatología cedió en 24 horas, normalizando función
renal y parámetros hidroelectrolíticos en dos días.
Los
niveles de cortisol basal a las 8:00 a.m., extraídos
previamente al inicio del tratamiento corticoideo, fueron de
2,3 microgr/dL (N: 6-24 microgr/dL). No se realizaron
determinación de ACTH basal ni pruebas dinámicas. En TAC
toracoabdominal se evidenció estabilización de enfermedad a
nivel pulmonar con progresión suprarrenal bilateral, que
presentaban un tamaño de 6 cm con áreas de necrosis (Fig. 2).
DISCUSIÓN
Clínicamente,
la insuficiencia suprarrenal cursa con astenia, pérdida
ponderal, hiperpigmentación, náuseas y vómitos, hipotensión,
dolor abdominal, apetencia por alimentos salados, diarrea y
síncopes (2,3). Los datos de laboratorio más llamativos son
hiponatremia, hiperpotasemia, hipercalcemia e hipoglucemia
(2,4).
Estos
síntomas y hallazgos analíticos pueden pasar fácilmente
inadvertidos en el contexto de pacientes con cáncer
metastásico, sobre todo si están recibiendo tratamiento
citostático (5). Habitualmente, la sintomatología se
instaura de forma progresiva, pero en ocasiones pueden
debutar como una crisis addisoniana florida, casi siempre en
pacientes con fallo glandular crónico sometido a un agente
estresante (1,6). El diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal debe hacerse mediante determinaciones basales de
cortisol y ACTH y, en caso de dudas, con el test de
estimulación con cosintropina intravenosa. Niveles basales de
cortisol (entre las 8:00 y 9:00 a.m.) menores de 3 microgramos por
decilitro son diagnósticos de insuficiencia suprarrenal,
pudiendo obviarse la realización de pruebas dinámicas de
estimulación (1,7). Una vez demostrada la hipofunción
suprarrenal debe intentar filiarse etiológicamente, para lo
cual resulta muy útil la TAC abdominal (8,9), y en casos
seleccionados la RM, seguidos de punción transparietal si
fuera necesario.
La
afectación metastásica de las glándulas suprarrenales es
relativamente frecuente, y no es raro que se encuentren
afectadas de modo bilateral. Aún así, revisando la
literatura, se constata que la aparición de insuficiencia
suprarrenal por invasión metastásica bilateral es poco
frecuente, siendo la mayor serie que hemos encontrado de 13
pacientes (10). Se han descrito casos asociados a linfomas
no Hodgkin (11,12) y Hodgkin (13), carcinoma broncógeno
(14), seminoma (15), carcinoma transicional de vejiga (16), cáncer
pancreático (17), colo-rectal (18), gástrico (19,20), esofágico
(20) y renal (21). La descripción de crisis addisoniana como
debut de fallo suprarrenal por esta etiología es
prácticamente anecdótica (6,12,22,23).
Probablemente,
el reducido número de casos de enfermedad de Addison en
relación al número de enfermos con ambas suprarrenales
afectas se deba a tres causas: primero, la baja sospecha
diagnóstica por solapamiento de síntomas con los propios del
cáncer o los secundarios a toxicidad de tratamiento (5);
segundo, por la necesidad de que estén destruidas más del
90% del parénquima glandular para que la hipofunción sea
clínicamente evidente (6), tercero, por el extendido uso de
los corticoides como tratamiento sintomático del cáncer y
como parte de los esquemas de antiemesis, que pueden enmascarar un
hipocorticismo (24). Tanto es así, que en un estudio llevado a
cabo por Redman et al. (25) con quince pacientes con
infiltración suprarrenal bilateral, se demostró
analíticamente hipofunción en el 33% de los casos, por lo
que algunos autores recomiendan iniciar tratamiento
sustitutivo corticoideo tan pronto como se haga el diagnóstico
de metástasis suprarrenales, independientemente de su tamaño
(11,26).
En
el ámbito de la Oncología no sólo se han descrito casos de
insuficiencia suprarrenal debidos a infiltración adrenal
sino también secundarios a tratamientos farmacológicos con
acetato de megestrol (27), suramina (28), interleucina-6
(29), interleucina-2 (30) y 5-fluorouracilo (31), a
tratamiento radioterápico abdominal y a maniobras invasivas
como la quimio-embolización hepática (32).
En
resumen, la enfermedad de Addison debe contemplarse dentro
del diagnóstico diferencial de todo síndrome general en
pacientes con cáncer, sobre todo si tienen afectación
metastásica suprarrenal y existe un antecedente estresante.
Una precoz confirmación de esta entidad, probablemente
infradiagnosticada, puede prevenir su debut clínico como
crisis addisoniana evitando así el mal pronóstico que
conlleva. El tratamiento esteroideo sustitutivo con dosis bajas de
hidrocortisona, asociando o no mineralocorticoides, es sencillo y
consigue un buen control sintomático ofreciendo una mejoría
sustancial de la calidad de vida. Queda aún por determinar
la verdadera incidencia de insuficuencia suprarrenal por
metástasis adrenales y la necesidad o no de iniciar
tratamiento sustitutivo en el momento del diagnóstico de
éstas, independientemente de la existencia de síntomas o de
la confirmación bioquímica.
