Viñeta clínica:
Una mujer de 42 años con enfermedad de Crohn activa concurrió al
consultorio de su médico de cabecera para su revisación anual. Los
electrolitos séricos y las funciones renal y hepática eran normales:
- Calcemia 8,16 mg/dl (normal 8,8-10,4 mg/dl)
- Albúmina 38 g/l (35-50 g/l)
- Fosfato 2,18 mg/dl (normal 2,5 a 4,5 mg/dl)
- Fosfatasa alcalina 380 Ul (80-290 Ul).
No tiene antecedentes de parestesias, espasmos carpopedales o convulsiones.
Las investigaciones posteriores mostraron una concentración baja de
25-hidroxivitamina D (25(OH)D), de 9,2 ng/ml (normal >30 ng/ml). Se
indicó a la paciente calcio y colecalciferol por vía oral, dosis
diarias.
Cuatro meses después consultó en el departamento de emergencias por
diarrea grave persistente, parestesias, espasmos del carpo y
convulsiones.
Las investigaciones no hallaron otras causas de convulsiones más que la hipocalcemia (calcio plasmático ionizado 3,28 mg/l).
¿Cuáles deben ser las investigaciones siguientes?
• Confirmar la hipocalcemia midiendo el calcio corregido en función
de la albúmina (calcio corregido por la albúmina [CCA] = calcio total
0,016 × [40 – albúmina]). Al internarse, el calcio sérico de la paciente
era 6,24 + 0,016 x (40 – 35) = 6,56 mg/dl.
• En los pacientes críticamente enfermos con trastornos del
equilibrio ácido-base y síntomas atribuibles a la hipocalcemia, la
medición del calcio ionizado debe hacerse en una muestra de sangre
obtenida sin torniquete.
• Definir las causas de la hipocalcemia midiendo las concentraciones séricas de la hormona paratiroidea (PTH).
• Medir el magnesio sérico.
• Para ayudar a establecer la causa de la hipocalcemia se pueden
hacer otros análisis de primera línea que incluyen la fosfatemia, la
creatininemia y el índice de filtrado glomerular estimado (IFGe).
Se ha calculado que la prevalencia de la hipocalcemia es >15%, y
en los pacientes hospitalizados y críticamente enfermos alcanza al 85%.
Su presentación clínica puede ser desde anormalidades bioquímicas (CCA
<8,80 mg/dl) asintomáticas hasta un trastorno con peligro de muerte.
Los pacientes con hipocalcemia grave (CCA <7,60 mg/dl) pueden
desarrollar síntomas de irritabilidad neuromuscular. Es común la
aparición de parestesias peribucales y en os dedos de los pies y de las
manos. Sin embargo, los pacientes también pueden presentar calambres,
espasmos caropedales, convulsiones de cualquier tipo y arritmias
cardíacas con prolongación del intervalo QT del electrocardiograma.
La hipocalcemia
crónica (de varios años) puede ir
asociada con cataratas subcapsulares; edema de papila, dentición anormal
y calcificaciones ectópicas (por ej. en los ganglios basales).
Diagnóstico de la hipocalcemia mediante la medición del calcio sérico corregido por la albúmina (CCA) y el calcio ionizado
El diagnóstico de hipocalcemia se basa en la concentración del CCA.
El calcio sérico total se corrige por la concentración de albúmina
actual, ya que casi la mitad del calcio circulante está unido
principalmente a la albúmina, y también a otras globulinas, el
bicarbonato y otros aniones. Por lo tanto, la alteración de las
concentraciones de albúmina provocará una modificación del calcio total
sin consecuencias sobre la acción biológicamente importante del calcio
iónico.
Uno de los métodos de corrección más usados es sumar o restar 0,4
mg/dl a la concentración de calcio total por cada 6 g/l de albúmina que
esté por debajo o por encima del valor de 40 g/l, respectivamente. Sin
embargo, dadas las diferencias entre los ensayos, muchos laboratorios
utilizan sus propias ecuaciones de corrección.
En los pacientes
críticamente enfermos, la medición
del CCA es poco fiable debido posiblemente a la presencia de una
hipoalbuminemia grave y a la alteración del pH de las muestras, y
también al uso de una medición de CCA puede subestimar la presencia de
hipocalcemia.
No obstante, los trastornos del balance ácido-base—como la
hiperventilación secundaria a la alcalosis—pueden aumentar el calcio
unido a la albúmina y por lo tanto provocar una reducción de la
concentración del calcio ionizado sin afectar el valor del calcio total
corregido.
Por lo tanto, para detectar la hipocalcemia en algunas situaciones clínicas se hace necesaria la medición directa del
calcio ionizado.
Para la determinación de la concentración de calcio ionizado es
importante disminuir al máximo los cambios en el pH de la muestra de
sangre que afectan la fracción ionizable in vitro. En particular, la
extracción de la sangre venosa o arterial debe hacerse en condiciones
anaeróbicas usando una jeringa para gases en sangre, preferentemente sin
torniquete, y realizar el análisis dentro de los 15 minutos de la
extracción.
Medición de la parathormona sérica para definir la etiología de la hipocalcemia
La medición de la concentración de PTH más el CCA es importante para
diagnosticar la hipocalcemia y clasificar sus causas. Las
concentraciones del calcio ionizado circulantes están estrechamente
reguladas por la PTH, la cual estimula la resorción osteoclástica del
hueso, inhibe la excreción renal del calcio y promueve la síntesis renal
de la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D), estimulando la absorción
del calcio.
Una concentración sérica baja o normal de PTH en presencia de
hipocalcemia corresponde al hipoparatiroidismo, mientras que una
concentración elevada es secundaria al hiperparatiroidismo, el que
comúnmente está ocasionado por trastornos tales como la enfermedad renal
crónica o la deficiencia de vitamina D.
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Clasificación de las causas comunes de hipocalcemia
basada en las concentraciones de la PTH
Concentraciones bajas (hipoparatiroidismo)
Función paratiroidea reducida—hipomagnesemia
reversible, fármacos como el cinacalcet (disminuye la secreción de la
PTH); hipocalcemia neonatal (puede estar asociada con hipercalcemia
materna).
Falta de paratiroides (irreversible)—cirugía, enfermedad autoinmune; agenesia
Concentraciones elevadas (hiperparatiroidismo secundario)
Deficiencia de vitamina D—ancianos o que viven
en un hogares geriátricos; falta de luz solar; falta de nutrición (como
en los lactantes amamantados en forma exclusiva),
Síndrome de mala absorción, enfermedad hepática, o enfermedad renal crónica
Resistencia a la PTH—hipomagnesemia; seudohipoparatiroidismo.
Fármacos—inhibidores de la resorción ósea
(bisfosfonatos, calcitonina, denusomab); inhibidores de la absorción de
calcio y de magnesio (inhibidores de la bomba de protones); alteración
del metabolismo de la vitamina D (causada, por en., por fenitoína y
ketoconazol).
Quelación del calcio circulante—pancreatitis aguda; rabdomiólisis temprana; lisis tumoral masiva; grandes transfusiones de sangre
Concentraciones bajas de calcio ionizado—hiperventilación; enfermedad grave aguda.
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Sin embargo, es posible que no se pueda disponer de la medición de la
PTH el mismo día, por lo que es importante la evaluación clínica y la
interpretación de las mediciones séricas disponibles que puedan ayudar a
descubrir la causa de la hipocalcemia.
Por lo tanto, el primer paso para establecer su etiología es hacer
una historia detallada y un examen físico enfocados en las causas
predisponentes, como la enfermedad renal crónica, la cirugía del
cuello, los fármacos, la deficiencia de vitamina D, las enfermedades
autoinmunes, el síndrome de malabsorción o los cuadros de origen
genético.
Concentraciones de creatinina sérica e índice de filtrado glomerular estimado
Estas determinaciones ayudan a confirmar el deterioro renal —en
general, la hipocalcemia se observa en el estadio 5 de la enfermedad
renal crónica (IFGe <15 ml/min/1,73m2). La hipocalcemia de la
enfermedad renal crónica es secundaria a la síntesis reducida de
1,25-dihidroxivitamina D y a la presencia de hiperfosfatemia, la cual
provoca un aumento del fosfato de calcio y su precipitación en los
tejidos blandos, disminuyendo de este modo las concentraciones del
calcio circulante.
Concentraciones de fosfato sérico
La medición de la concentración de fosfato sérico puede ser útil para
el diagnóstico etiológico de la hipocalcemia, ya que el
hiperparatiroidismo se asocia con hiperfosfatemia, mientras que las
concentraciones séricas de fosfato bajas están relacionadas con
concentraciones elevadas de PTH, como ocurre en el hiperparatiroidismo
secundario, la deficiencia de vitamina D y la osteomalacia. Sin embargo,
el fosfato sérico varía mucho en el mismo individuo debido a los
efectos de las variaciones del ritmo circadiano y a la ingesta
dietética. Para minimizar esta variabilidad, se recomienda medir el
fosfato sérico en ayunas.
Concentraciones de magnesio sérico
La determinación de las concentraciones de magnesio sérico es útil
como investigación inicial ya que la hipomagnesemia se asocia con un
deterioro de la secreción de PTH y resistencia de los órganos blanco al
efecto de la PTH. Las concentraciones séricas de magnesio <1,23 mg/dl
generalmente resultan en hipocalcemia sintomática. La hipomagnesemia
puede ocurrir en pacientes con diarrea aguda o crónica, síndrome de
malabsorción, alcoholismo o, en pacientes tratados con inhibidores de la
bomba de protones o diuréticos de asa o tiazidas.
Concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D
La
deficiencia de vitamina D (evaluada por las
concentraciones séricas de la 25-hidroxivitamina D, su forma circulante
más abundante) es una causa mayor de hipocalcemia y comúnmente afecta a
los ancianos que viven en hogares geriátricos e individuos que no son de
raza blanca.
La deficiencia ocurre como consecuencia de la exposición inadecuada a
la luz solar (por ej., uso de ropa que cubre gran parte de la piel o de
excesiva cantidad de pantalla solar), deficiencia nutricional (como en
los niños que solo son alimentados por lactancia) y síndromes de
malabsorción (enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, síndrome del
intestino corto, fibrosis quística o insuficiencia pancreática crónica).
Se debe sospechar deficiencia de vitamina D en presencia de
osteomalacia o raquitismo, hipofosfatemia, aumento de la actividad de la
fosfatasa alcalina sérica o de las concentraciones de PTH.
En general, la deficiencia de vitamina D se evidencia por una
concentración sérica de 25-hidroxivitamina D <50 nmol/l, aunque
comúnmente la hipocalcemia no se observa hasta que la concentración cae
por debajo de los 25 nmol/l.
Concentraciones de amilasa sérica
Estas mediciones son útiles para detectar la pancreatitis aguda.
Concentraciones séricas de creatinacinasa
Son útiles para detectar precozmente la rabdomiólisis.
Comentarios sobre la paciente presentada
La historia adicional a través de sus familiares permitió comprobar
que la paciente que no había tomado el calcio y el colecalciferol
prescritos por vía oral.
Las investigaciones bioquímicas séricas al ingreso presentaban las
siguientes concentraciones anormales de calcio: CCA 6,56 mg/dl; fosfato,
2,04 mg/dl; magnesio de 0,87 mg/dl (rango normal 182-2,55 mg/dl) y PTH,
de 10,8 pmol/l (rango normal de 1,3-7,6 pmol/L).
En esta paciente fue se hizo el diagnóstico de hipocalcemia asociada a
hiperparatiroidismo secundario, hipomagnesemia y deficiencia de
vitamina D, como resultado de la malabsorción por enfermedad de Crohn
extensa del intestino delgado.
Fue tratada con infusiones intravenosas de gluconato de calcio,
magnesio y colecalciferol en altas dosis orales, como así con
glucocorticoides para la enfermedad de Crohn activa.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti.
