Síndrome Nefrótico y Linfoma de Hodgkin. Reporte de dos casos.

Síndrome Nefrótico y Linfoma de Hodgkin. Reporte de dos casos.

Rev Med Hered v.22 n.4 Lima oct./dic. 2011

 

NTRODUCCIÓN

El síndrome nefrótico (SN) es un trastorno que se caracteriza por proteinuria masiva y persistente, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia y otras manifestaciones secundarias a la proteinuria masiva, como consecuencia de una lesión que altera la barrera de filtración glomerular.

Puede ser primaria o secundaria. Las primarias son producidas por una variedad de glomerulonefritis (GN) en las cuales no se conoce la causa de la enfermedad, siendo las más frecuentes la enfermedad de cambios mínimos (ECM), la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y la GN membranoproliferativa (GNMP) (1,2,3). En las secundarias, el compromiso renal ocurre como parte de una enfermedad sistémica como: colagenopatías (Lupus eritematoso sistémico, Poliarteritis nodosa, etc.), infecciones (VIH, hepatitis B y C, paludismo, etc.), intoxicaciones (bismuto, mercuriales, sales de oro, etc.) y algunas veces en neoplasias: tumor de Wilms, neuroblastoma, leucemia y linfoma tanto Hodgkin como no Hodgkin (4).

Son pocos los reportes en pediatría sobre la relación entre el síndrome nefrótico (SN) y los tumores malignos, habiéndose descrito por primera vez en 1922 (5,6). Hoy se sabe que en las neoplasias sólidas como los carcinomas, el SN suele corresponder, desde el punto de vista anatomopatológico, a una glomerulonefritis membranosa (GM), mientras que en las neoplasias hematológicas, el patrón histopatológico que predomina es la ECM, asociada con mayor frecuencia al linfoma de Hodgkin; en el linfoma no Hodgkin las lesiones renales son diversas y complejas (7,8). En vista de la poca información sobre el tema, reportamos dos casos de síndrome nefrótico asociado a linfoma Hodgkin en niños.

Caso clínico 1

Varón de 7 años, con historia de 9 meses de edema generalizado. Al ingreso tenía presión arterial: 110/60 mm Hg y anasarca. Los exámenes de laboratorio mostraron: Hematocrito 37%, plaquetas 700 000, urea 15,5 mg/dl, creatinina 0,4mg/dl, colesterol 500 mg/dl, triglicéridos 370 mg/dl; proteinuria: 53,3mg/m2/h, y depuración de creatinina en 146 ml/min x 1,73m2. El examen de orina mostró proteinuria 500 mg/dl y el sedimento era normal. Con el diagnóstico de síndrome nefrótico, recibió terapia con prednisona 60 mg/m2/d por 3 meses con buena respuesta.

Cuatro meses después fue hospitalizado por presentar celulitis en el lado derecho de la cara. En dicha hospitalización se encontró una masa mediastinal en la radiografía de tórax; ante la sospecha de TBC ganglionar se inició tratamiento específico, recibiéndolo hasta la fase dos del esquema 1.

Un mes después presentó recaída del síndrome nefrótico, lo que motivó su hospitalización, iniciando corticoterapia. Al examen clínico se le encontró un ganglio supraclavicular, realizándose la biopsia ganglionar, siendo el informe Linfoma de Hodgkin clásico. Luego de la quimioterapia hubo remisión de la enfermedad hematológica y de la enfermedad renal, esta última luego de un año de tratamiento.

Caso clínico 2

Varón de 5 años con historia de un mes de edema palpebral y orinas espumosas. Al examen tenía presión arterial 110/70 mm Hg. Los exámenes de laboratorio mostraron: Hematocrito 32% plaquetas 307 000, VSG 52 mm/hora, urea 24 mg/dl, creatinina 0,7mg/dl, colesterol 227,4 mg/dl, C3 180 mg/dl, proteinuria 188 mg/m2/h. El examen de orina sólo mostró proteinuria (+); En la radiografía de tórax se observó un nódulo pulmonar solitario y el PPD era de 15mm. Además se encontró Arco Quinto negativo.

Se inició tratamiento antituberculoso (que se descontinuó luego de 20 días, posterior a la biopsia, permaneciendo con isoniacida), se realizó una biopsia pulmonar a "cielo abierto" y de un ganglio supraclavicular ( Figura 1) cuyo resultado fue linfoma de Hodgkin celularidad mixta. Recibió quimioterapia, remitiendo el cuadro hematológico. La enfermedad renal remitió a los 6 meses.

DISCUSIÓN

Los linfomas representan aproximadamente el 15% de las neoplasias pediátricas y se ubican en el tercer lugar en frecuencia luego de las leucemias y los tumores cerebrales malignos. En EEUU la frecuencia de linfoma es 3% en niños menores de 5 años y 24% en edades entre 15 y 19 años, mientras que en España la incidencia de linfoma es 15% (9).

En un estudio realizado en Cuzco, se encontró que el linfoma de Hodgkin representó el 6,7% de las neoplasias hematológicas (10). Los linfomas pueden ser de dos tipos: No Hodgkin y Hodgkin. El linfoma no Hodgkin es más frecuente en los niños más pequeños mientras que el linfoma Hodgkin lo es en adolescentes. El linfoma de Hodgkin representa el 30-40% de todos los linfomas (11); se caracteriza por el aumento de volumen de los ganglios linfáticos supraclavicular o cervical, usualmente poco dolorosos y de consistencia firme, encontrándose en el 60% compromiso intratorácico (masa mediastinal). Además pueden presentar fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, prurito, y otras como, dolor abdominal, ictericia, edema periférico, dolor óseo, signos de compresión medular, obstrucción ureteral y síndrome nefrótico.

Los tumores pueden causar síndromes paraneoplásicos, estos son raros y pueden ser el primer signo o la sintomatología principal de la enfermedad.

Se ha reportado hematuria o proteinuria en pacientes con tumores y en necropsias, se ha encontrado 17-30% de pacientes con neoplasias con cambios glomerulares menores. Los reportes en pediatría son raros (12). La proteinuria puede ser detectada en pacientes con cáncer, sin embargo, el síndrome nefrótico es raro. El SN puede preceder, coincidir o seguir al diagnóstico de la enfermedad neoplásica. Richmond et al, estudiaron 696 pacientes con linfoma y médula ósea y encontraron que el compromiso renal en la enfermedad de Hodgkin era 13% (13). La incidencia de SN en linfoma de Hodgkin es 0,4% y suele coincidir con el diagnóstico o precederlo por meses o años; en ocasiones es el síntoma debut o se asocia a las recaídas, ya que la corticoterapia puede enmascarar la aparición florida del mismo (14,15).

En tumores sólidos, el SN es con frecuencia secundario, siendo el patrón histopatológico de una glomerulonefritis membranosa, mientras que en neoplasias hematológicas, el patrón predominante suele corresponder a enfermedad de cambios mínimos; pero se ha reportado otras alteraciones renales, como e la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) que siendo corticoresistente, remite con quimioterapia (16).

Cuando el SN se asocia a la enfermedad de Hodgkin, la lesión más común suele ser la de cambios mínimos, seguida de GEFS, mesangioproliferativa, membranosa, membranoproliferativa o por depósito de complejos inmunes. Los pacientes con linfoma de Hodgkin variedad celularidad mixta son más propensos a desarrollar nefropatía por cambios mínimos (9,17).

Cuando un SN es dependiente o resistente a corticoides debe sospecharse de enfermedad de Hodgkin concomitante (18).

Con relación a la fisiopatología del SN en el curso de un linfoma, algunos autores mencionan ciertos factores de riesgo como: Historia familiar de enfermedad de Hodgkin, infección por Ebstein Barr, estado socioeconómico, contactos sociales, trasplante renal y cardiaco (19). Los mecanismos por los que se produce un SN en un paciente con linfoma son especulativos, sin embargo se ha intentado explicar por desórdenes de los linfocitos T, vía procesos mediados por linfoquinas, por depósito de complejos inmunes, compuestos en parte por antígenos asociados al tumor, que causan depósitos subepiteliales en el glomérulo, por coagulación intravascular o amiloidosis. Así la función de las células T alteradas se asocia a: permeabilidad glomerular alterada por citoquinas, glomeruloesclerosis, sobreexpresión de pronto-oncogenes (20).

Ninguno de los dos casos tuvo biopsia renal, sin embargo al iniciar tratamiento por la enfermedad de fondo mejoró el cuadro renal, lo cual apoya la asociación con enfermedad de cambios mínimos. En los últimos controles realizados, ambos pacientes sino tenían evidencia de alteración renal.

Por todo esto en aquellos niños que cursan con síndrome nefrótico con episodios de recaídas, corticoresistencia, corticodependencia, y masas se debe sospechar no sólo en procesos infecciosos sino también en alguna enfermedad linfoproliferativa; de allí la importancia de reportar estos dos casos

  

Síndrome nefrótico debido a enfermedad por depósito de cadenas ligeras concomitante con amiloidosis AL extrarrenal

Síndrome nefrótico debido a enfermedad por depósito de cadenas ligeras concomitante con amiloidosis AL extrarrenal

Rev Med Hered vol.27 no.3 Lima jul. 2016

INTRODUCCIÓN

El estudio del síndrome nefrótico (SN) es complejo porque obedece a muchas causas, no existe una prueba definitiva y el diagnóstico causal se hace en base a un conjunto de datos. No contar con los resultados de los exámenes puede retrasar el diagnóstico (1).

Se presenta el caso de un paciente con SN debido a una nefropatía por el depósito de cadenas ligeras (CL) y con evidencia de amiloidosis extrarrenal.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 58 años, natural y procedente de Lima.Con dos meses de enfermedad, de inicio insidioso y curso progresivo. Empezó con edema vespertino de ambos pies y edema palpebral matutino. El edema se incrementó, por lo que fue hospitalizado. El apetito estaba disminuido, la orina era espumosa y de volumen disminuido. Peso incrementado en 8 Kg.

Como antecedentes refería, tuberculosis (TB) pulmonar en 1971, con tratamiento completo; operado por pterigion en 1974; operado por peritonitis debida a apendicitis en 1999 y diagnóstico de psoriasis leve en 2007 tratada con clobetasol.

El examen físico mostró: PA 110/70 mm Hg, FC 76 latidos/min, FR 17 respiraciones/min, temperatura corporal 36,5 °C; edema blando de miembros inferiores; pulmones con hipoventilación basal, ruidos cardiacos normales. El abdomen era blando y con leve ascitis; examen urológico sin alteraciones y el examen neurológico mostró un paciente lúcido; pares craneales normales, motilidad y sensibilidad normales.

Los exámenes de laboratorio mostraron: Hematocrito 44%, hemoglobina 14,2 g/dl; VCM 88,8 µ3; leucocitos 6,220 /µl (neutrófilos 57 %, abastonados 0%, linfocitos 30%, eosinófilos 4%, monocitos 9%, basófilos 1%); plaquetas 325 x 103/µl; glucosa 4,61 mmol/l; urea 20,6 mmol/l; creatinina 212,16 µmol/l; ácido úrico 310,49 mmol/l; albúmina 2,0 g/dl; globulinas 2,3 g/dl; bilirrubina total 3,42 µmol/l; colesterol total 103,74 mmol/l; triglicéridos 4,72 mmol/l; AST 32 U/l; ALT 31 U/l; fosfatasa alcalina 135 U/l; sodio 136 mmol/l; potasio 4 mmol/l; Cloro 95,2 mmol/l; calcio ionizado 0,53 mmol/l. Tiempo de protrombina 13,4 seg. (88%), INR 1,13. Proteína C reactiva 0,42 mg/dl.

El examen de orina reveló: densidad 1,010; pH 5,0; sangre 1+, proteínas 3+; sedimento urinario con leucocitos 10 a 20 por campo y hematíes 2 a 5 por campo; el urocultivo fue negativo. La proteinuria en 24 horas fue 4,44 g, 12,2 g y 6,06 g y la depuración de creatinina 29,6 ml/min/1,73 m2. La determinación de anticuerpos antinucleares fue 1/50 patrón moteado; el anti-DNA nativo negativo, complemento C3 114 mg/dl, C4 46 mg/dl; IgM 240 mg/dl; ß2- microglobulina 9,2 mg/l; VIH (Elisa) no reactivo y HBsAg y HCV negativos.

La inmunoelectroforesis de proteínas (IEF) mostró marcada hipoalbuminemia, aumento de alfa-2, beta-1 y gamma-globulinas con la presencia de pequeña banda monoclonal y la inmunofijación en suero, Banda monoclonal de IgM tipo kappa.

La biopsia de mucosa oral reveló: Glándula salival menor con algunos focos de infiltrado linfoide y material hialino a nivel intersticial y la membrana basal de los conductos inter e intraacinar, fue Rojo de Congo alcalino positivo y Rojo de Congo pre tratado con permanganato de potasio positivo (Figura 1).

La radiografía de tórax fue normal y la ecografía abdominal mostró hepatomegalia moderada y esteatosis, litiasis múltiple vesicular, leve ascitis, y riñones de tamaño y morfología normales. La tomografía (TAC) detórax reveló leve derrame pleural bilateral, atelectasias basales, y ausencia de adenopatías. La TAC abdominal mostró leve hepatomegalia difusa, ascitis y ausencia de adenopatías, y la ecocardiografía, paredes y cavidades cardíacas normales.

El informe del estudio de médula ósea fue: celularidad 40%; relación M/E 3:1; cantidad y maduración adecuadas de las tres series; ausencia de blastos, linfocitos presentes y plasmocitos menos del 5%. La biopsia de hueso mostró médula ósea con celularidad del 25% respecto del tejido graso; presencia de las tres series con maduración adecuada, relación M/E normal y sin plasmocitosis significativa.

La biopsia renal mostró 14 glomérulos con expansión mesangial leve y asas capilares normales (Figura 2), y uno globalmente esclerosado; túbulos con degeneración turbia, con algunos cilindros hialinos no fracturados y atrofia tubular leve; intersticio con leve infiltrado linfoide y vasos sanguíneos sin alteraciones. Las tinciones con Rojo de Congo fueron negativas. La inmunofluorescencia (IF) detectó escasos depósitos de IgM y C3 en el mesangio y CL kappa 2+ a nivel mesangial y CL lambda (-). La inmunohistoquímica (IH) para CL kappa y lambda dio un resultado semejante al de IF (Figura 3).

DISCUSIÓN

El síndrome nefrótico en adultos se define por una proteinuria masiva (mayor de 3,5g/24 h) y persistente. El plan de trabajo consiste en descartar causas secundarias que ocasionen el síndrome y en caso de no encontrarse se asume que hay una glomerulonefritis (GN) primaria, siendo necesario realizar una biopsia renal para llegar al diagnóstico.

Las causas primarias constituyen el 70% de los casos de SN en adultos. En nuestro medio, las principales causas de SN primario son la GN membrano-proliferativa y la glomerulosclerosis focal y segmentaria (2).

Siguiendo con el plan de trabajo, de las causas secundarias, la diabetes mellitus y el lupus eritematoso sistémico fueron descartados por la ausencia de mayores manifestaciones clínicas y de resultados concluyentes en los exámenes auxiliares. Se consideró la amiloidosis secundaria (de tipo AA) a tuberculosis (TB) pulmonar pero el antecedente era muy lejano y no había enfermedad activa por lo que también se alejaba dicho diagnóstico. La amiloidosis secundaria en TB pulmonar suele ocurrir en las formas crónicas o recurrentes pero también se ha descrito en los casos de corta duración y con el tratamiento (3).

En nuestro medio, se recurre a la biopsia de mucosa oral para descartar amiloidosis secundaria. La mucosa oral es un lugar para biopsias que ayudan en el diagnóstico de amiloidosis sistémica aunque la sensibilidad de la prueba no ha sido definida (4,5). En nuestro caso, en la mucosa oral se halló amiloide de tipo AL según las tinciones de Rojo de Congo, alcalino y pre-tratada con permanganato de potasio que fueron positivas (Figura 1 y figura 2).

El hallazgo de amiloide AL en la mucosa oral nos llevó a estudiar el suero, hallándose una banda monoclonal de IgM tipo kappa pero no se pudo determinar la cantidad de CL libres en sangre. En la biopsia renal, la presencia de depósitos de CL de tipo kappa en el mesangio hizo el diagnóstico de enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL).

La EDCL es una enfermedad sistémica muy rara que consiste en el depósito no fibrilar de componentes de las CL tipo kappa o lambda en las membranas basales en los tejidos corporales. Es la forma clínica más común de las enfermedades por depósito de inmunoglobulinas monoclonales (80% de los casos) (6).

En el riñón, los depósitos de CL ocurren a nivel de la membrana basal de los glomérulos, túbulos y vasos capilares, en el mesangio y en el intersticio, produciendo a menudo una glomerulopatía esclerosante nodular (6,7).Los nódulos son una mezcla de CL y proteína mesangial con un aspecto muy semejante a los de Kimmelstiel-Wilson (8,9).

En contraste con la amiloidosis, los depósitos de las cadenas ligeras no son fibrilares y, por ende, son Rojo de Congo negativo. La mayoría de CL monoclonales en la EDCL son de tipo kappa (8).

Inicialmente la EDCL fue descrita por RE Randall en 1976 (10); suele afectar más a los varones y se presenta en la 5ª y 7ª década de la vida, aunque puede verse en menor edad (11). La EDCL es producida por una gamapatía monoclonal: mieloma múltiple, gamapatía monoclonal de significado indeterminado, macroglobulinemia de Waldeström y linfomas. Hasta en un tercio de los casos no se encuentra una discrasia plasmocitaria al momento del diagnóstico, como ocurrió en nuestro paciente.

El principal compromiso de la EDCL es a nivel renal y se manifiesta como proteinuria, insuficiencia renal,hematuria o hipertensión arterial (11).

La IEF en suero y el dosaje de CL libres en el suero deben ser la primera línea para el estudio de las discrasias de células plasmáticas (12). El dosaje de CL libres también es útil para el seguimiento. La cuantificación de CL libres en orina es importante si en el suero es negativo. No obstante, la prueba definitiva es demostrar CL en la inmunofluorescencia del tejido renal (13).

El tratamiento de la EDLC consiste en controlar la enfermedad de fondo, lo cual requiere de quimioterapia y trasplante de células madre; el objetivo es retardar la progresión hacia enfermedad renal crónica terminal. Las opciones incluyen bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona; lenalidomida; ciclofosfamida + dexametasona; talidomida y melfalan. Bortezomib representa una estrategia terapéutica promisoria cuando se emplea tempranamente (13). La plasmaféresis, como adyuvante, con reposición de albúmina puede ser útil para la eliminación de paraproteínas y mejorar la albuminemia (14). Nuestro paciente recibió talidomida, ciclofosfamida más dexametasona. Después de ocho semanas, eledema había disminuido y la función renal se había normalizado.

La EDCL tiene una sobrevida de 18 meses a cinco años y son indicadores de mal pronóstico la edad avanzada, el diagnóstico de mieloma múltiple, la enfermedad renal crónica severa y el compromisocardiaco o hepático.

Hay muy pocos casos reportados de la coexistencia de EDCL y amiloidosis AL (10). Al parecer, se trata de expresiones diferentes de un mismo desorden de una clona de células plasmáticas. En nuestro caso se halló EDCL en el riñón y amiloidosis por CL fuera del riñón, en la mucosa oral, a juzgar por las tinciones con Rojo de Congo, sin descartar amiloidosis en otros órganos. Esto demuestra que no necesariamente existe una correlación perfecta entre la biopsia de mucosa oral, como suele recomendarse, y la biopsia renal para el diagnóstico de amiloidosis renal. Así mismo, demuestra que pueden coexistir la EDCL y la amiloidosis AL en un mismo paciente, siendo muy pocos los casos reportados en la literatura (10,15). Las CL pueden depositarse en los tejidos con un patrón fibrilar (como en la amiloidosis AL) y no fibrilar (o no amiloide, como en la EDCL), lo que depende de la inmunoglobulina y del tejido (15). Se ha descrito la nefropatía por la coexistencia de depósito de CL, amiloidosis AL y cilindruria de CL (15).

El inicio del tratamiento quimioterápico a pesar de no encontrarse el desorden de células plasmáticas en nuestro paciente, fue una decisión necesaria para frenar la progresión de la enfermedad.

En conclusión, el diagnóstico etiológico del síndrome nefrótico requiere de una combinación de exámenes y biopsia renal, como fue este caso debido a la enfermedad por depósito de cadenas ligeras concomitante con amiloidosis AL extrarrenal.