Terapia del Status Epiléptico Refractario (III)
Tercera parte de la revisión sobre Status Epiléptico del Dr. Andy Jagoda.Autor: Andy Jagoda Fuente: Revista Argentina de Emergencias
Terapia del Status Epiléptico Refractario
Si las descriptas terapias iniciales no son eficaces, se puede asumir que el paciente está en status epiléptico refractario. Se debe recordar que la terapia de primera línea con una benzodiazepina puede modular la actividad convulsiva de modo que pudiera parecer que la convulsión se haya terminado cuando realmente se ha atenuado y clínicamente no es evidente. En este momento en todo paciente se debería reevaluar su vía aérea y la intubación con ISRD considerada. La consulta de neurología debería ser realizada para discutir las indicaciones de monitoreo emergente.
Si las descriptas terapias iniciales no son eficaces, se puede asumir que el paciente está en status epiléptico refractario. Se debe recordar que la terapia de primera línea con una benzodiazepina puede modular la actividad convulsiva de modo que pudiera parecer que la convulsión se haya terminado cuando realmente se ha atenuado y clínicamente no es evidente. En este momento en todo paciente se debería reevaluar su vía aérea y la intubación con ISRD considerada. La consulta de neurología debería ser realizada para discutir las indicaciones de monitoreo emergente.
La mayor parte de la literatura apoya la perfusión continua de midazolam, barbitúricos anestésicos, o propofol en el manejo del status epiléptico refractario. Los anestésicos inhalatorios no tienen un papel bien definido y pueden ser considerados junto con otras medicaciones potencialmente útiles, pero menos bien estudiadas como la lidocaína, hidrato de cloral, adenosina, y ketamina.40,41,42,43
Midazolam: el Midazolam es la benzodiazepina preferida para la perfusión continua en el manejo del status epiléptico refractario debido a su duración corta de acción y por su habilidad de ser titulada según efecto. La dosis usual de carga de 0,2 mg/kg es seguida por una perfusión de 0,05 – 2,0 mg/kg/hr.44 El lorazepam también puede ser dado como una perfusión continua. Sin embargo, hay datos limitados en su uso en el SE y su período de semivida largo hace su descontinuación más difícil. Una reciente revisión sistemática de la literatura relató que en 54 pacientes en una crisis de estado epiléptico refractario, el Midazolam intravenoso, aunque eficaz en el 80% de casos, fue menos eficaz que el Propofol o el pentobarbital. El Midazolam produjo menos hipotensión que las otras dos medicaciones.45 En un estudio pequeño, retrospectivo de Midazolam intravenoso y Propofol la mortalidad fue del 57 % en el grupo de Propofol y el 17 % en el grupo de Midazolam intravenoso, aunque el estudio solamente fue de 14 pacientes, no aleatorizado y no tuvo el poder para demostrar una diferencia significativa.46
Propofol: el Propofol es un agonista del receptor GABAA igual que las benzodiazepinas y los barbitúricos. Los estudios son limitados en su eficacia para el status epiléptico, pero hay pruebas que demuestran una supresión casi inmediata de la crisis epiléptica después de un bolo.47 Es rápidamente metabolizada y los estudios reportan una recuperación rápida cuando la infusión es discontinuada.
El Propofol es medicado con un bolo de 3-5 mg/kg seguidos por una infusión continua de 1-15 mg/kg/hr. El factor restrictivo de su uso en dosis alta y a largo plazo es un síndrome de hipotensión, hiperlipidemia y acidosis metabólica con la infusión de propofol, y es observado tanto en adultos como en niños.48,49 El Propofol puede causar movimientos no convulsivos y hasta puede inducir convulsiones; el monitoreo con EEG debería estar presente durante esta infusión.50
Barbitúricos de Anestésico: el Pentobarbital y el tiopental tienen una duración mucho más corta que el fenobarbital. El tiopental es rápidamente metabolizado al pentobarbital. Ambos fármacos son altamente liposoluble, se acumulan en tejido lipidito y tienen una eliminación prolongada. En una serie reciente de 12 pacientes en una unidad de cuidado critico que estaban en crisis de SE, el tiopental en alta dosis terminó las convulsiones en todos los pacientes.51 Sin embargo, un tercio de los pacientes necesitó dobutamina o norepinefrinapara mantener una presión arterial media adecuada durante la terapia de tiopental. Los autores también notaron un tiempo de recuperación prolongado una vez que la perfusión de tiopental fue parada y después que las convulsiones habían sido suprimidas. El tiopental tiene un perfil de efectos adversos menos favorable que el pentobarbital. Es más liposoluble y el camino metabólico puede saturarse produciendo una acumulación de tiopental y a consecuencia retrasando la recuperación del paciente una vez que la perfusión se pare. Por estos motivos, el pentobarbital es el tratamiento preferido cuando un barbitúrico es usado para manejar el estado refractario.12 El pentobarbital es cargado en 5-15 mg/kg en un termino de una hora. La infusión puede ser comenzada en 0,5 a 10,0 mg/kg/hr.52
Opciones de Terapia para el Status Epiléptico Refractario:
Realmente no hay datos empíricos para manejar la terapia en una manera a base de pruebas. Por lo general, la modalidad de tratamiento está basada sobre experiencia medica, los recursos disponibles (por ejemplo, IV midazolam puede ser el tratamiento preferido cuando este disponible en una sala en cambio de pentobarbital) y el estado hemodinámico del paciente.
Realmente no hay datos empíricos para manejar la terapia en una manera a base de pruebas. Por lo general, la modalidad de tratamiento está basada sobre experiencia medica, los recursos disponibles (por ejemplo, IV midazolam puede ser el tratamiento preferido cuando este disponible en una sala en cambio de pentobarbital) y el estado hemodinámico del paciente.
Un reciente repaso sistemático52 no encontró suficientes pruebas para apoyar la superioridad del pentobarbital, propofol, o midazolam. Las revisiones sistemáticas son sólo tan fuertes como sus fuentes de datos respectivas y hay una carencia de estudios controlados en el tratamiento del status epiléptico refractario. Aun que los autores encontraron menos fracaso de tratamiento con pentobarbital o necesidad de cambiar a otras medicaciones comparado con las otras dos medicinas. A su vez se noto que los pacientes desarrollaron hipotensión más frecuentemente con el pentobarbital.
Algoritmo para Tratar el Status Epiléptico:
Cuando un paciente se presenta con status epiléptico el tiempo de la terminación de la crisis puede depender del tiempo al que el médico le toma elegir una medicina y para que la enfermera la administre. Entonces la capacidad de un departamento de emergencia para proporcionar los recursos rápidos para tratar el status epiléptico depende del desarrollo de un algoritmo de tratamiento convenido. La preselección de medicaciones para el uso de primera línea y aquellos para el uso de status epiléptico refractario prevenirán demoras cuando los pacientes se presenten. Con una carencia de pruebas fuertes para seleccionar un tratamiento preferido por el status epiléptico refractario, los departamentos individuales pueden decidir junto con sus servicios de neurología y cuidado críticos, basados sobre la disponibilidad de medicina en cada hospital y sobre la familiaridad de las enfermeras/os con las medicinas dadas.
Cuando un paciente se presenta con status epiléptico el tiempo de la terminación de la crisis puede depender del tiempo al que el médico le toma elegir una medicina y para que la enfermera la administre. Entonces la capacidad de un departamento de emergencia para proporcionar los recursos rápidos para tratar el status epiléptico depende del desarrollo de un algoritmo de tratamiento convenido. La preselección de medicaciones para el uso de primera línea y aquellos para el uso de status epiléptico refractario prevenirán demoras cuando los pacientes se presenten. Con una carencia de pruebas fuertes para seleccionar un tratamiento preferido por el status epiléptico refractario, los departamentos individuales pueden decidir junto con sus servicios de neurología y cuidado críticos, basados sobre la disponibilidad de medicina en cada hospital y sobre la familiaridad de las enfermeras/os con las medicinas dadas.
El tratamiento comienza en la arena prehospitalario con IV lorazepam o con diazepam. Al presentar a la sala de emergencia, el tratamiento de una crisis continua comienza con la estabilización de vía aérea y funciones vitales. La opción inicial de medicación es IV lorazepam (0,1 mg/kg) o diazepam (0,15 mg/kg) hay que tener en cuenta cualquier dosis dada durante el cuidado prehospitalario. Si diazepam termina la convulsión, este bolo debería ser seguido por una infusión de fenitoína o fosfenitoína (20 mg/kg). Si una benzodiazepina no termina la actividad convulsivo, la fenitoína o fosfenitoína (20 mg/kg) debería ser comenzado. El ácido valproico intravenoso podría ser considerado si se conoce que el paciente ha estado medicado con ácido valproic en el pasado.
Si la actividad convulsiva sigue, se debe pensar que el paciente está en status epiléptico refractario. Las opciones de manejo incluyen midazolam, propofol, y pentobarbital. Como mencionado anteriormente, la opción de medicación en cada sala de emergencia será basada sobre la disponibilidad de medicina y planificación previa con los servicios de neurología y cuidado crítico.
Conclusiones
El status epiléptico sigue teniendo una morbimortalidad. Las pruebas apoyan la intervención inicial agresiva de IV lorazepam o diazepam más fenitoína; con ambos regimientos se puede esperar que se supriman las convulsiones en hasta el 60% de pacientes. El fenobarbital se ha caído de favor en el tratamiento de status epiléptico debido a su perfil de efecto adverso. Los pacientes que siguen en convulsiono deberían ser tratados como status epilépticos refractarios y empezados con una infusión continua de midazolam, pentobarbital, o con propofol. La coordinación temprana con un intensivista con maestría en las emergencias neurológicas se recomienda y EEG emergente debería ser obtenido cuando indicado.
El status epiléptico sigue teniendo una morbimortalidad. Las pruebas apoyan la intervención inicial agresiva de IV lorazepam o diazepam más fenitoína; con ambos regimientos se puede esperar que se supriman las convulsiones en hasta el 60% de pacientes. El fenobarbital se ha caído de favor en el tratamiento de status epiléptico debido a su perfil de efecto adverso. Los pacientes que siguen en convulsiono deberían ser tratados como status epilépticos refractarios y empezados con una infusión continua de midazolam, pentobarbital, o con propofol. La coordinación temprana con un intensivista con maestría en las emergencias neurológicas se recomienda y EEG emergente debería ser obtenido cuando indicado.
