Esferocitosis Hereditaria
Las anemias hemolíticas asociadas con defectos de membrana eritrocítica pueden ser de dos tipos: hereditarias y adquiridas.Autor: Dr. Checcacci Edgardo*
Desarrollo
Las anemias hemolíticas asociadas con defectos de membrana eritrocítica pueden ser de dos tipos: hereditarias y adquiridas. La esferocitosis hereditaria (EH) es la causa más común de anemia hemolítica en las personas de ascendencia europea, con un predominio de 1 en 5.000.
También puede encontrarse en otros grupos de la población. Se hereda en forma autosómica dominante en el 75% de casos. El 25% restante puede representar mutaciones nuevas u ocasionalmente herencia recesiva o falta de paternidad verdadera.
Se caracterizado por anemia hemolítica de intensidad variable, esferocitos en el extendido de sangre periférica, incremento en la fragilidad osmótica de los eritrocitos y una respuesta clínica favorable a la esplenectomía.
Los eritrocitos de la mayoría de los pacientes con esferocitosis hereditaria muestran algún grado de deficiencia de espectrina, deficiencia que desestabiliza la bicapa lipídica de la membrana. En consecuencia hay un cambio hacia la forma esférica, lo que permite que la célula sea destruida prematuramente en el bazo. El grado de deficiencia de la espectrina se correlaciona con la gravedad clínica del padecimiento, con el grado de fragilidad osmótica y con la respuesta clínica a la esplenectomía.
En sus formas moderadas y en los portadores asintomáticos no se requiere tratamiento; la esplenectomía sigue siendo el tratamiento de elección de la forma típica de esferocitosis hereditaria. La lesión primaria de este padecimiento se encuentra en las proteínas del esqueleto de la membrana y se caracteriza por inestabilidad térmica de la espectrina, desintegración del esqueleto de la membrana después de ser sometida a esfuerzos tensionales, defectos en la interunión de la espectrina y alta susceptibilidad a la digestión por tripsina de la espectrina.
Aspectos Clínicos
Los pacientes pueden diagnosticarse ya en el período del neonatal o en la madurez con o sin los síntomas. Los rasgos cardinales son anemia, ictericia, y esplenomegalia. Algunos pacientes pueden tener todos los síntomas, pero otros son asintomáticos y sólo se descubren por los antecedentes familiares.
La gravedad de la EH es muy variable, pero los recién nacidos afectados con frecuencia presentan enfermedad hemolítica e hiperbilirrubinemia grave. Por otra parte, algunos niños permanecen asintomáticos y se les diagnostica el cuadro porque tienen esplenomegalia o porque se les encuentra anemia leve en un examenn de rutina.
La anemia es la presentación más común (50% de casos); cada uno de los otros rasgos clínicos puede estar presente al diagnóstico en 10% a 15% de casos. Aproximadamente durante el curso de la enfermedad, 50% de pacientes desarrollan la ictericia, y 50% desarrollan un bazo palpable en el primer año de vida. En la adultez, el 95% de pacientes habría desarrollado un bazo palpable.
Aquellos pacientes con formas graves presentan palidez, astenia, ictericia, e intolerancia al ejercicio durante la infancia. Debido al recambio eritrocitario acelerado, los enfermos pueden desarrollar litiasis biliar y son susceptibles a crisis aplásticas. La infección por parvovirus y otros virus pueden inhibir la reticulocitosis y causar una crisis aplástica con anemia aguda muy intensa.
Exámenes de laboratorio:
La anemia muy probablemente es mas severa en la niñez temprana (<1.55 mmol/L [<10 g/dL]) que después en la vida. Los reticulocitos casi invariablemente están elevados, pero la hiperbilirubinemia sólo ocurre aproximadamente en 50% de casos. La concentración de hemoglobina corpuscular media aumenta (>36) en 50% de pacientes que tienen EH, pero la hemoglobina corpuscular media y el volumen corpuscular medio normalmente es normal. El extendido de sangre periférica puede presentarse el esferocito clásico en el 80% de casos. La prueba de diagnóstico definitiva es la prueba de fragilidad osmótica incubada que muestra un modelo de fragilidad aumentada en la EH.
Dificultades en el diagnóstico
También puede encontrarse en otros grupos de la población. Se hereda en forma autosómica dominante en el 75% de casos. El 25% restante puede representar mutaciones nuevas u ocasionalmente herencia recesiva o falta de paternidad verdadera.
Se caracterizado por anemia hemolítica de intensidad variable, esferocitos en el extendido de sangre periférica, incremento en la fragilidad osmótica de los eritrocitos y una respuesta clínica favorable a la esplenectomía.
Los eritrocitos de la mayoría de los pacientes con esferocitosis hereditaria muestran algún grado de deficiencia de espectrina, deficiencia que desestabiliza la bicapa lipídica de la membrana. En consecuencia hay un cambio hacia la forma esférica, lo que permite que la célula sea destruida prematuramente en el bazo. El grado de deficiencia de la espectrina se correlaciona con la gravedad clínica del padecimiento, con el grado de fragilidad osmótica y con la respuesta clínica a la esplenectomía.
En sus formas moderadas y en los portadores asintomáticos no se requiere tratamiento; la esplenectomía sigue siendo el tratamiento de elección de la forma típica de esferocitosis hereditaria. La lesión primaria de este padecimiento se encuentra en las proteínas del esqueleto de la membrana y se caracteriza por inestabilidad térmica de la espectrina, desintegración del esqueleto de la membrana después de ser sometida a esfuerzos tensionales, defectos en la interunión de la espectrina y alta susceptibilidad a la digestión por tripsina de la espectrina.
Aspectos Clínicos
Los pacientes pueden diagnosticarse ya en el período del neonatal o en la madurez con o sin los síntomas. Los rasgos cardinales son anemia, ictericia, y esplenomegalia. Algunos pacientes pueden tener todos los síntomas, pero otros son asintomáticos y sólo se descubren por los antecedentes familiares.
La gravedad de la EH es muy variable, pero los recién nacidos afectados con frecuencia presentan enfermedad hemolítica e hiperbilirrubinemia grave. Por otra parte, algunos niños permanecen asintomáticos y se les diagnostica el cuadro porque tienen esplenomegalia o porque se les encuentra anemia leve en un examenn de rutina.
La anemia es la presentación más común (50% de casos); cada uno de los otros rasgos clínicos puede estar presente al diagnóstico en 10% a 15% de casos. Aproximadamente durante el curso de la enfermedad, 50% de pacientes desarrollan la ictericia, y 50% desarrollan un bazo palpable en el primer año de vida. En la adultez, el 95% de pacientes habría desarrollado un bazo palpable.
Aquellos pacientes con formas graves presentan palidez, astenia, ictericia, e intolerancia al ejercicio durante la infancia. Debido al recambio eritrocitario acelerado, los enfermos pueden desarrollar litiasis biliar y son susceptibles a crisis aplásticas. La infección por parvovirus y otros virus pueden inhibir la reticulocitosis y causar una crisis aplástica con anemia aguda muy intensa.
Exámenes de laboratorio:
La anemia muy probablemente es mas severa en la niñez temprana (<1.55 mmol/L [<10 g/dL]) que después en la vida. Los reticulocitos casi invariablemente están elevados, pero la hiperbilirubinemia sólo ocurre aproximadamente en 50% de casos. La concentración de hemoglobina corpuscular media aumenta (>36) en 50% de pacientes que tienen EH, pero la hemoglobina corpuscular media y el volumen corpuscular medio normalmente es normal. El extendido de sangre periférica puede presentarse el esferocito clásico en el 80% de casos. La prueba de diagnóstico definitiva es la prueba de fragilidad osmótica incubada que muestra un modelo de fragilidad aumentada en la EH.
Dificultades en el diagnóstico
EH Neonatal
La mayoría de los pacientes son sintomático en el período neonatal, normalmente con ictericia que aparece en las primeras 48 horas. De vez en cuando, la ictericia aparece después. La anemia generalmente no es severa a menos que se compique por la anemia fisiológica, y la esplenomegalia es rara. Debido a que la respuesta de la médula ósea a la anemia en el período neonatal no es rápida, particularmente durante el período de anemia fisiológica, la reticulocitosis no es una señal fidedigna. La haptoglobina del suero como un indicador de hemólisis no es fiable en el período del neonatal.
Los glóbulos rojos fetales generalmente son más resistentes a la hemólisis osmótica; por consiguiente, la prueba de fragilidad osmótica no se recomienda, aunque la prueba incubada es fiable. Los sepsis bacterianos pueden simular un cuadro similar al neonatal EH.
EH Leve
Aproximadamente el 20% al 30% de pacientes que hacen EH tienen enfermedad leve y permanecen asintomáticos o sólo muy ligeramente u ocasionalmente sintomáticos hasta la adultez, cuando ellos presentan las complicaciones como los cálculos biliares. La historia puede revelar episodios de ictericia con o sin el dolor del cuadrante superior derecho. Los resultados del examen clínico pueden incluir el esplenomegalia leve, y los estudios hematológicos pueden revelar hemólisis compensado con reticulocitosis mínima y pocos esferocitos. La prueba de fragilidad osmótica incubada normalmente proporciona el diagnóstico. La hemólisis puede agravarse por el embarazo o puede ejercicio, y puede ser familiar o puede aparecer esporádicamente en familias que incluyen a los miembros muy afectados.
EH Severa
Menos del 5% de los pacientes tienen enfermedad severa que probablemente es el resultado de las formas recesivas de la enfermedad. Normalmente se presentan con anemia severa en la infancia y pueden depender de las transfusiones. La esplenomegalia lleva a la resolución de la anemia y de la apariencia de los esferocitos en sangre periférica.
Complicaciones
Aunque la anemia hemolítica crónica es la norma en EH, otras formas de anemia pueden complicar el cuadro. La aplasia de médula ósea inducida por virus sigue a la infección por el parvovirus B19 en cualquier paciente que tiene una enfermedad hematólogica que se caracteriza por la supervivencia acortada de los glóbulos rojos. El virus infecta las células eritroides en la médula y acorta su supervivencia. El virus que es responsable en la niñez del eritema infectioso (quinta enfermedad), también puede causar la fiebre, vómitos y dolor abdominal. El examen físico normalmente revela anemia y una disminución en la ictericia.
El recuento de reticulocitos es bajo y se documenta una disminución concomitante pero leve en las plaquetas y glóbulos blancos. La aplasia normalmente dura 10 a 14 días, durante el cual la hemoglobina puede caer al 50% de sus niveles antes de la recuperación gradual, primero en el recuento de reticulocitos, y luego de la hemoglobina. La azoemia leve y la hiperuricemia pueden ocurrir simultáneamente. El compromiso renal concomitante por el parvovirus B19 a veces lleva a la nefropatía. Como el virus también puede afectar a los fetos y puede llevar al aborto, se exigen las precauciones de aislamiento para proteger a las mujeres embarazadas de los niños hospitalizados. Los niños infectados son contagiosos durante el período de aplasia, pero no cuando el exantema aparece.
Pueden asociarse varias enfermedades virales que se acompañan por el hiperactividad del sistema reticuloendotelial con una hiperhemolisis que se caracteriza por aumento de la anemia, reticulocitosis, e ictericia. Estos episodios normalmente no son severos, y ellos se resuelven espontáneamente.
Los cálculos biliares de bilirrubina pueden ocurrir ya a los 3 años de edad, aunque la incidencia máxima se encuentra en la adolescencia y madurez. La incidencia informada es 5% entre los menores de 10 años de edad, 40% a 50% en el grupo etario de 10 -a 40 años y 55% a 75% entre los mayores de 40 años. Aproximadamente 50% de las piedras no producen ningún síntoma y se descubren el mejor por ecografía.
Otras complicaciones informadas son el resultado de la anemia crónica y de la hiperplasia persistente de la médula ósea. Éstos incluyen el retardo del crecimiento y del desarrollo sexual.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes son sintomático en el período neonatal, normalmente con ictericia que aparece en las primeras 48 horas. De vez en cuando, la ictericia aparece después. La anemia generalmente no es severa a menos que se compique por la anemia fisiológica, y la esplenomegalia es rara. Debido a que la respuesta de la médula ósea a la anemia en el período neonatal no es rápida, particularmente durante el período de anemia fisiológica, la reticulocitosis no es una señal fidedigna. La haptoglobina del suero como un indicador de hemólisis no es fiable en el período del neonatal.
Los glóbulos rojos fetales generalmente son más resistentes a la hemólisis osmótica; por consiguiente, la prueba de fragilidad osmótica no se recomienda, aunque la prueba incubada es fiable. Los sepsis bacterianos pueden simular un cuadro similar al neonatal EH.
EH Leve
Aproximadamente el 20% al 30% de pacientes que hacen EH tienen enfermedad leve y permanecen asintomáticos o sólo muy ligeramente u ocasionalmente sintomáticos hasta la adultez, cuando ellos presentan las complicaciones como los cálculos biliares. La historia puede revelar episodios de ictericia con o sin el dolor del cuadrante superior derecho. Los resultados del examen clínico pueden incluir el esplenomegalia leve, y los estudios hematológicos pueden revelar hemólisis compensado con reticulocitosis mínima y pocos esferocitos. La prueba de fragilidad osmótica incubada normalmente proporciona el diagnóstico. La hemólisis puede agravarse por el embarazo o puede ejercicio, y puede ser familiar o puede aparecer esporádicamente en familias que incluyen a los miembros muy afectados.
EH Severa
Menos del 5% de los pacientes tienen enfermedad severa que probablemente es el resultado de las formas recesivas de la enfermedad. Normalmente se presentan con anemia severa en la infancia y pueden depender de las transfusiones. La esplenomegalia lleva a la resolución de la anemia y de la apariencia de los esferocitos en sangre periférica.
Complicaciones
Aunque la anemia hemolítica crónica es la norma en EH, otras formas de anemia pueden complicar el cuadro. La aplasia de médula ósea inducida por virus sigue a la infección por el parvovirus B19 en cualquier paciente que tiene una enfermedad hematólogica que se caracteriza por la supervivencia acortada de los glóbulos rojos. El virus infecta las células eritroides en la médula y acorta su supervivencia. El virus que es responsable en la niñez del eritema infectioso (quinta enfermedad), también puede causar la fiebre, vómitos y dolor abdominal. El examen físico normalmente revela anemia y una disminución en la ictericia.
El recuento de reticulocitos es bajo y se documenta una disminución concomitante pero leve en las plaquetas y glóbulos blancos. La aplasia normalmente dura 10 a 14 días, durante el cual la hemoglobina puede caer al 50% de sus niveles antes de la recuperación gradual, primero en el recuento de reticulocitos, y luego de la hemoglobina. La azoemia leve y la hiperuricemia pueden ocurrir simultáneamente. El compromiso renal concomitante por el parvovirus B19 a veces lleva a la nefropatía. Como el virus también puede afectar a los fetos y puede llevar al aborto, se exigen las precauciones de aislamiento para proteger a las mujeres embarazadas de los niños hospitalizados. Los niños infectados son contagiosos durante el período de aplasia, pero no cuando el exantema aparece.
Pueden asociarse varias enfermedades virales que se acompañan por el hiperactividad del sistema reticuloendotelial con una hiperhemolisis que se caracteriza por aumento de la anemia, reticulocitosis, e ictericia. Estos episodios normalmente no son severos, y ellos se resuelven espontáneamente.
Los cálculos biliares de bilirrubina pueden ocurrir ya a los 3 años de edad, aunque la incidencia máxima se encuentra en la adolescencia y madurez. La incidencia informada es 5% entre los menores de 10 años de edad, 40% a 50% en el grupo etario de 10 -a 40 años y 55% a 75% entre los mayores de 40 años. Aproximadamente 50% de las piedras no producen ningún síntoma y se descubren el mejor por ecografía.
Otras complicaciones informadas son el resultado de la anemia crónica y de la hiperplasia persistente de la médula ósea. Éstos incluyen el retardo del crecimiento y del desarrollo sexual.
Tratamiento
Durante los primeros 6 años de vida, si el paciente ha compensado la anemia, está creciendo bien, y puede realizar la mayoría de las actividades que realizan sus pares, es prudente limitar la intervención a 1 mg/d de suplemento de ácido fólico. Como consecuencia, y dependiendo de la severidad de la enfermedad, y como la mayor parte de los esferocitos se destruyen en el bazo, la mayor parte de la hemolisis se elimina mediante la esplenectomía .
El beneficio primario de la esplenectomía que le permite al hematíe tener una vida media cercana a lo normal puede eliminar las complicaciones como la enfermedad de la vesícula biliar. se aconseja efectuarla si no se puede mantener un nivel de hemoglobina de 10 g/dl o un porcentaje de reticulocitos de menor del 10% o si ha habido una crisis aplástica. Se pueden indicar transfusiones a los menores de dos años con enfermedad grave.
El riesgo de sepsis postesplenectomía se disminuye después de los 5 años de edad y puede reducirse más allá administrando vacuna anti-pneumococcical, anti- H. influenzae y anti- meningococcica, idealmente por lo menos 2 semanas antes de la cirugía. Si se inmunizan los pacientes afectados antes de los 2 años de edad, la inmunización debe repetirse después de los 2 años de edad. Otros organismos responsable de la sepsis post esplenectomía incluyen a Escherichia coli y estafilococos. Después de la esplenectomía es necesario administrar indefinidamente penicilina. Las alternativas incluyen eritromicina o amoxicilina
El desarrollo de cálculos biliares puede ser una indicación para la esplenectomía. El tratamiento de los cálculos biliares sintomáticos es la colecistectomía electiva, pero la colelitiasis asintomática puede ser manejada solamente con la observación o mediante colecistectomía electiva.
La respuesta a la esplecnectomía en la EH es del 100% excepto en la presencia de bazos adicionales. Aunque los esferocitos persisten en la circulación, estos tienen una vida media cercana a lo normal en la ausencia del bazo. Los cambios postesplenectomía incluyen el aumento de la hemoglobina y disminución de los reticulocitos.
El beneficio primario de la esplenectomía que le permite al hematíe tener una vida media cercana a lo normal puede eliminar las complicaciones como la enfermedad de la vesícula biliar. se aconseja efectuarla si no se puede mantener un nivel de hemoglobina de 10 g/dl o un porcentaje de reticulocitos de menor del 10% o si ha habido una crisis aplástica. Se pueden indicar transfusiones a los menores de dos años con enfermedad grave.
El riesgo de sepsis postesplenectomía se disminuye después de los 5 años de edad y puede reducirse más allá administrando vacuna anti-pneumococcical, anti- H. influenzae y anti- meningococcica, idealmente por lo menos 2 semanas antes de la cirugía. Si se inmunizan los pacientes afectados antes de los 2 años de edad, la inmunización debe repetirse después de los 2 años de edad. Otros organismos responsable de la sepsis post esplenectomía incluyen a Escherichia coli y estafilococos. Después de la esplenectomía es necesario administrar indefinidamente penicilina. Las alternativas incluyen eritromicina o amoxicilina
El desarrollo de cálculos biliares puede ser una indicación para la esplenectomía. El tratamiento de los cálculos biliares sintomáticos es la colecistectomía electiva, pero la colelitiasis asintomática puede ser manejada solamente con la observación o mediante colecistectomía electiva.
La respuesta a la esplecnectomía en la EH es del 100% excepto en la presencia de bazos adicionales. Aunque los esferocitos persisten en la circulación, estos tienen una vida media cercana a lo normal en la ausencia del bazo. Los cambios postesplenectomía incluyen el aumento de la hemoglobina y disminución de los reticulocitos.
